La proliferacióm de procedimientos quirúrgicos con resultados discutibles, el aumento desmedido de intervenciones sin la satisfacción adecuada de los pacientes junto con el incremento tanto de los reclamos judiciales por presunta malapraxis sustentados en una débil indicación quirúrgica así como de los costos en la atención de la salud, ha puesto sobre el tapete el concepto de la cirugía innecesaria.
Indudablemente se trata de un tema controvertido ya que este concepto combinado con estadísticas adecuadas podría sugerir que un número elevado e injustificado de operaciones se llevan a cabo en nuestro país, de la misma manera que en los países mas avanzados.
ANTECEDENTES HISTORICOS
Si bien el tema parece ser de desarrollo reciente, resulta de primordial interés rastrear sus antecedentes históricos.
En 1908, Ernest Groves, cirujano británico, promovió el monitoreo y control de las intervenciones quirúrgicas. Sostenía que dicho análisis debía desembocar en un informe autorizado e imparcial de los resultados de las intervenciones quirúrgicas medianas y mayores realizadas en el Reino Unido, para así de esta manera, poder conocer los distintos procedimientos realizados, el pronóstico ulterior y la incidencia real de determinadas enfermedades (12).
En la misma época, pero del otro lado del Atlántico, Wetherill estimulaba la eficiencia y la estandarización hospitalaria, la elevación de la moral y la exclusión de los ineptos e incompetentes de la práctica hospitalaria, hechos de importancia debido al rol del hospital en el esquema de educación médica de la época (26).
Todos estos conceptos fueron resumidos por el gran bostoniano Ernest Codman en 1921, quien resalta la importancia en la fijación de estándares, cuyo resultado y difusión debería permitir al gran público la libre elección con adecuada información y comparacidn de resultados (6). Era partidario de que la estandarización implicaba un movimiento generalizado tendiente a la mejoría de los productos a los que se destinaba el presupuesto hospitalario. Luego de su virulenta conferencia contra el establishment quirúrgico de Boston el 8 de enero de 1915 fue expulsado del Massachussets General Hospital y del American College of Surgeons, cuyo comité de Estandarización Hospitalaria había organizado y contribuido a establecer (21).
No obstante fue John Bowman, primer director del American College of Surgeons quien introdujo el concepto de "estandard mínimo", único método de conocer si se realizan procedimientos quirúrgicos innecesarios, si cirujanos incompetentes ejercen, y si se verifican diagnósticos laxos, vagos o insuficentes (4).
Haggard, luego presidente del American College of Surgeones, publicó en 1922 un editorial titulado 'La operación innecesaria" (13).
Como consecuencia del interés despertado en todas estas cuestiones, el American College of Surgeons estableció un comité permanente para las cuestiones de acreditación, inspección y reportes, culminando en la organización de la Joint Comission on the Accreditation of Hospitals.
En 1974, en el Comité, de Comercio Interestatal y Extranjero del Congreso de EEUU, McCarthy presentó evidencia concluyente acerca de la difusión de la cirugía innecesaria. AI respecto presentó los resultados del Primer Programa de Segunda Opinión, con un 17.6% de indicaciones de cirugía no confirmadas (18). Haciendo una extrapolación a todos los estados, podría estimarse que había, en ese momento, unos 2.4 millones de operaciones innecesarias realizadas anualmente, resultando en un costo cle 3.9 billones de dólares y 11.900 muertes.
Como hito de importancia cabe recordar la Declaración del American College of Surgeons al respecto (1). EI tema mereció también artículos y comentarios en diarios de gran tirada y repercusión (3).
DEFINICION
Algunos de los motivos que explican el interés en el análisis del sobreuso de la cirugía son los siguientes:
1) Es fácil de estudiar y analizar ya que la mayoría de las operaciones se encuentran razonablemente estandarizadas, los resultados son obvios y la calidad y el tipo del servicio brindado pueden evaluarse al momento del alta o del pago cle las prestaciones.
2) Las operaciones implican un gran gasto y por ende un alto costo en términos de hospitalización, medicamentos, insumos descartables y por último, de honorarios médicos.
3) La atencion quirúrgica implica mayores riesgos que otro tipo de tratamientos no invasivos o incruentos.
AI abordar la cuestión se impone elaborar una definición del término cirugía innecesaria, tarea difícil por si, ya que las indicaciones para diversos procedimientos se modifican constantemente.
AI abordar la cuestión se impone elaborar una definición del término cirugía innecesaria, tarea difícil por si, ya que las indicaciones para diversos procedimientos se modifican constantemente.
El Comité de Estudios de Servicios Quirúrgicos de EEUU (SOSSUS) definió 6 categorías de intervenciones, que a priori y sin previo análisis, podían ser consideradas innecesarias (2):
a) Operaciones en las cuales no se extraen tejidos patológicos
b) Operaciones con indicación quirúrgica opinable
c) Operaciones para aliviar síntomas tolerables o no invalidantes
d) Operaciones para trastornos asintomáticos o no amenazantes
e) Operaciones consideradas obsoletas, desacreditadas o anticuadas
f) Operaciones con escasa o nula justificación por la clínica y/o estudios complementarios
b) Operaciones con indicación quirúrgica opinable
c) Operaciones para aliviar síntomas tolerables o no invalidantes
d) Operaciones para trastornos asintomáticos o no amenazantes
e) Operaciones consideradas obsoletas, desacreditadas o anticuadas
f) Operaciones con escasa o nula justificación por la clínica y/o estudios complementarios
Aclara que cada categoría requiere una evaluación precisa y rigurosa de cada caso en estudio antes de juzgar el grado de necesidad de la intervención.
Crile (7) prefirió distinguir entre intervenciones apropiadas o inapropiadas, pudiendo éstas ultimas subdividirse en los siguientes grupos:
a) operaciones inapropiadas para la enfermedad padecida
b) operaciones inapropiadas para un determinado paciente
c) operaciones apropiadas para la enfermedad y el paciente, pero efectuadas por un cirujano no adecuadamente entrenado para practicarlas.
b) operaciones inapropiadas para un determinado paciente
c) operaciones apropiadas para la enfermedad y el paciente, pero efectuadas por un cirujano no adecuadamente entrenado para practicarlas.
Carey prefiere definir la cirugía necesaria como aquella que salva la vida, prolonga la misma o mejora la calidad de vida (5).
El aspecto médico? legal de la cuestión plantea otra problemática, ya que desde esta óptica la cirugía innecesaria incluye no solo aquellas operaciones que en el momento del procedimiento o posteriormente demostraron no ser necesarias sino también aquellas en que la decisión fue errónea debido a una equivocada interpretación de los signos y síntomas. Un capítulo aparte merece la cirugía del lado equivocado, por error en la intervención quirúrgica de patología de órganos bilaterales y la del sitio equivocado, donde se interviene sobre un órgano cuando debía operarse otro. Vinculada a estas hipótesis también debemos incluir la cirugía en el paciente equivocado (14).
Hay autores que llevan el problema un escalón adelante al manifestar que si bien la cirugía innecesaria es materia médica discutible, hay criterios específicos perfectamente definidos para identificar procedimientos quirúrgicos realizados sin indicaciones razonables, incluyendo fundamentalmente procedimientos ginecológicos y traumatológicos (23).
Por último debemos rescatar al paciente, para quien la última definición depende del grado de alivio que el procedimiento provoque a la enfermedad. Lamentablemente puede darse que una cirugía perfectamente indicada no haya resultado exitosa para el control y mejoría de los síntomas, ya que es bien conocido el siguiente axioma: "Ia buena praxis no garantiza el buen resultado".
Los intentos precedentes para definir la cirugía innecesaria no deben ser tomados como recomendaciones sino como ilustraciones de la problemática enfrentada, permaneciendo el debate hasta que pueda lograrse un mayor consenso acerca del término. La utilización de un determinado procedimiento de manera repetida induce a presumir su inefectividad, y es una de las situaciones que con mayor frecuencia se asocia a la cirugía innecesaria. En este sentido Leape la define como: " aquella que demuestra ser inefectiva o inútil" (15).
LA EVALUACION DE LA CIRUGIA INNECESARIA
La existencia de cirugía innecesaria puede ser puesta en evidencia y evaluada por medio de diversas metodologías, entre las cuales cabe mencionar las siguientes:
Comités de tejido
Los pioneros de la estandarización hospitalaria fueron los primeros en señalar que la incidencia de la extracción de tejidos sanos era una indicación de cirugía innecesaria y su incidencia no debía superar el 10%. Sin embargo otros consideran que la justificación de la cirugía sólo puede ser determinada por el criterio clínico del cirujano y su evaluación en cada caso en particular.
Muchos estudios vinculados a la revisión histopatológica luego de apendicectomías, histerectomías y adenoidectomías colaboraron para una sensible reducción en el número de estos procedimientos (23).
Estudios retrospectivos
Son aquellos que evalúan la necesidad terapeutica de un procedimiento. Analizando la inclicación de histerectomía, Miller, en uno de los primeros trabajos de este tipo, demostró que el 17% de las pacientes histerectomizadas no presenta síntomas preoperatorios, el 19% tenía examen ginecológico normal y el 31% de las piezas no evidenciaba patología alguna (19). Los reportes Trusseli de 1962 y 1964 marcaron un hito en cuanto a la comparación del cuidado brindado en 2 áreas de la ciudad de Nueva York, llegando a detectar un 30% de histerectomías innecesarias y un 33% de admisiones quirúrgicas también innecesarias (24). Es justo decir que todas las evaluaciones retrospectivas se basan en la documentación volcada en la historia chica y muchas veces puede haber falencias en la elaboración de la misma y por ende omisiones importantes.
Es ilustrativo, en el mismo sentido, el estudio de LoGerfo quien documenta que tan solo un 32% de los niños adenoidectomizados tenía inclicación para ese procedimiento, trayendo este tipo de auditoría una disminución en las tasas de uso (16). Un estudio sobre la incidencia de apendicectomías innecesarias mostró resultados similares (20).
Algo parecido se describe en relación a procedimientos de cirugía cardiovascular, informando índices de procedimientos innecesarios del 20% en colocación de marcapasos (11) y del 16% en cirugía de revascularizacidn coronaria (10).
Evaluación por pares
Es muy difícil obtener consenso en la opinión quirúrgica basada en la evaluación retrospectiva de la documentación clínica. Se ha descripto una coincidencia del 33% en el análisis retrospectivo de indicaciones quirúrgicas y también se demostró que en la revisión de la opinión por pares, muchos colegas tienden a modificar sus propios criterios para juzgar la calidad de la atención brindada (8).
Asimismo suele ser la norma que el juicio de pares dista de ser uniforme cuando se investigan procedimientos en forma individual.
Comparación de tasas de uso y resultados con otras regiones o países
Es conocida la diferencia en las tasas de uso para la gran mayoría de los procedimientos quirúrgicos entre EEUU el Reino Unido y Canadá. Demostrando que las tasas quirúrgicas en EEUU son un 43% mayores que en Canadá y superan en un 125% las del Reino Unido en la década del 80(25). No puede soslayarse los distintos tipos de práctica quirúrgica y sistemas de atención médica en los respectivos países. No obstante el factor mis importante en las variaciones geográficas del uso de determinados procedimientos suele resultar de la percepción del profesional sobre el valor y la utilidad de la operación en cuestión (15).
Lamentablemente en nuestro país no contamos con estudios de esta índole que podrían hechar luz al respecto.
Programas de segunda opinión
Introducidos en la década del '70 por McCarthy, se basan en la evaluación de la indicación de cirugía electiva por un cirujano certificado, luego que al paciente se le recomendó un procedimiento quirúrgico. Es fundamental que el cirujano evaluador permanezca ajeno por completo al tratamiento del enfermo para evitar conflicto de intereses (17).
Una segunda opinión negativa muchas veces representa básicamente nada mas que el razonable disenso entre especialistas (9). No obstante puede ayudar al enfermo a una mejor decisión informada así como es notable su potencial efecto centinela: una disminución en las indicaciones de cirugía, a sabiendas de que se puede solicitar una segunda opinión.
Factores socioeconómicos
Es conocida la diferencia en las tasas de uso entre pacientes atendidos a través de distintos sistemas de atención medica: hospital, sistemas tipo HMO (health maintenance organization) y seguros médicos. También existen diferencias acorde al tipo de remuneración del profesional (por capitación o por prestación de acto médico). EI tipo de población atendida y su nivel económico?cultural también evidencian sustanciales diferencias en las tasas de uso.
POR QUE SE PRODUCE LA CIRUGIA INNECESARIA?
En respuesta a la pregunta formulada, en primer lugar, debemos descartar la realización deliberada de un procedimiento innecesario por motivos ajenos al ámbito científico. Descartada esta posibilidad, los motivos pueden ser la ignorancia del cirujano, por falta de desarrollo del conocimiento o bien porque dicho conocimiento no ha sido suficientemente difundido. Otra posibilidad es que dicho conocimiento, desarrollado y difundido haya sido rechazado por el interesado.
Todo esto debe estimular el desarrollo del consenso clínico y de la cirugía basada en la evidencia, con el úItimo propósito de disminuir a su mínima expresión los casos de cirugía inútil.
La habitualidad, en las causas por mala praxis quirúrgicas pasa por los parámetros correspondientes a este tipo de demandas que como sabemos son la impericia, negligencia, imprudencia e inobservancia a los deberes y obligaciones del cargo.
En el caso de la "cirugía innecesaria" se trata de procedimientos quirúrgicos con resultados discutibles, el aumento desmedido de intervenciones sin la satisfacción adecuada de los pacientes así como el incremento de los costos en atención de salud pero sin que cumplan necesariamente las condiciones señaladas en el primer párrafo.
Queda plantear para los juristas la necesidad de definir la tipicidad del acto y la consecuencia exigible, es decir, el daño, el que debe ser real y no presunto.
BIBLIOGRAFiA
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2. American College of Surgeons American Surgical Association: The Study on Surgical Services for the United States. Chicago, 1975.
3. Barron, J.: Unnecessary surgery. NY Times Mag., april 16, 1989.
4. Bowman, J.G.: Hospital standardization. Bull. Am. Coil. Surg., January 1920, page 5.
5. Carey, L.: Unnecessary surgery: has the controversy been blown out of true perspective? Medical Opinion, 6: 18, 1977.
6. Codman, E.A.: The products of a hospital. Surg. Gynecol. Obstet., 18:491,1914.
7. Crile, G.: Surgeons are the best judges of surgery. Mod. Med., August 1, 197ó.
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14. Krizek, T.J.: Surgical error: reflections on adverse events. Bull. Am. Coil. Surg., 85: 18, 2000.
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17. Lorenzetti, R.L.: Responsabilicad civil de los médicos. Rubinzal y Cuizoni, Santa FE. 198ó.
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procedures. N. Engl. J. Med., 291: 1331, 1974.
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19. Miller, N.F.: Hysterectomy: therapeutic necessity or surgical racket? Am. J. Obstet. Gynecol., 51:804,1946.
20. Pantell, R.H.; Irwin, C.E.: Appendectomies during physicians' boycott: analysis of surgical care. JAMA, 242: 1627, 1979.
21. Passaro, E. and Organ, C.H.: Ernest A. Codman: the improper bostonian. Bull. Am. Coil. Surg., 84:16,1999.
22. Reason, J.: Human error. Cambridge University Press. Cambridge. 1990.
23. Rutkow, LIVI.: Unnecessary surgery: what is it? Surg. Clin. North Am., 62: 613, 1982.
24. Trussell, R.E.; Moehead, M.A.; Effilich, J.: The quantity, quality and costs of medical and hospital care secured by a sample of teamster families in the New York area. New York, Columbia University School of Public Health and Administrative Medicine, 1972 and 1974.
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26. Wetherill, H.G.: A plea for higher hospital efficiency and standardization. Surg., Gynecol. Obstet., 20: 705, 1915.
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