viernes, 20 de enero de 2012

ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA CRÓNICA INDUCIDA POR COCAÍNA


ISSN 0025-7680

CASUÍSTICA


MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 37-39





SONIA PANKL, DÉBORA PELLEGRINI, JULIO E. BRUETMAN


Servicio de Clínica Médica, Hospital Británico de Buenos Aires
Resumen
La trombosis periférica aguda inducida por cocaína ha sido descripta en la literatura, siendo una complicación poco común. Si bien existen comunicaciones que reflejan los efectos crónicos de la cocaína sobre el sistema arterial periférico, no hay casos publicados de tal complicación en ausencia de otros factores de riesgo. Se presenta el caso de una mujer de 22 años de edad con antecedentes de consumo de cocaína intranasal de 3 gramos por semana durante un año, que consultó por claudicación intermitente a los 200 metros asociada a dolor y parestesias en miembro inferior izquierdo de 2 meses de evolución. El ecodoppler arterial evidenció una estenosis mayor del 70% en la arteria femoral superficial izquierda. Se realizaron estudios complementarios descartando otras etiologías probables. Se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico, cilostazol y ejercicio reglado, asociado a terapia de apoyo para mantenimiento del cese del consumo de cocaína, con buena respuesta. Se destaca la importancia de la difusión de información a los pacientes, dado que la mayoría de la población desconoce las complicaciones cardiovasculares de dicha adicción. Es indispensable indagar sobre el consumo de cocaína en pacientes jóvenes con arteriopatía sin factores de riesgo aparentes.

Abstract
Chronic peripheral arterial disease induced by cocaine.
Cocaine induced acute peripheral throm-
bosis, though a rare complication, has been described in the literature. Although there are reports describing the chronic effects of cocaine on the peripheral arterial system, there are no published cases of this complication when other risk factors are lacking. We report on a 22 year old female patient, with intranasal consumption of 3 grams of cocaine per week for a year, who consulted for intermittent claudication at 200 meters, associated to left lower limb pain and paresthesiae for the last two months. Arterial Doppler ultrasonography showed a stenosis greater than 70% in the superficial left femoral artery. Other probable etiologies were excluded. Treatment was initiated with acetylsalicylic acid, cilostazol and graded physical exercise, associated to support therapy in order to maintain cocaine consumption avoidance, with good response. This case emphasizes the relevance of patients information, as most people ignore the cardiovascular complication of this addiction. It is also essential to inquire about cocaine consumption in young patients with peripheral arteriopathy and no apparent risk factors.

La cocaína es la droga de abuso más utilizada en América del Sur y su consumo se encuentra en ascenso en nuestro país. Un estudio de la Oficina de Naciones Unidas Contra la Droga y el Delito (ONUDD) y de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) revela que la tasa más alta de prevalencia en Sudamérica corresponde a la Argentina, que creció desde 1.9% en 1999 a 2.6% en 2006 entre la población de 12-65 años1. La cocaína (benzoilmetilecgonina), alcaloide proveniente de la planta Erythroxylan coca, se consume en forma de sal hidroclorada, "crack" o pasta base (cocaína no purificada). Las vías utilizadas son la oral, intravenosa, inhalatoria (intranasal o fumada), sublingual, intravaginal, rectal o subcutánea2. Su consumo habitual

puede acarrear serias consecuencias, particularmente en el sistema cardiovascular. El listado de complicaciones documentadas incluye la isquemia miocárdica, arritmias, miocardiopatías, disección de aorta y trombosis venosa. La trombosis arterial periférica inducida por cocaína es poco frecuente. Hasta la fecha no hemos encontrado otros casos comunicados de trombosis crónica arterial periférica vinculada a consumo de cocaína como único factor predisponente. Se presenta un caso de trombosis crónica de arteria femoral superficial en paciente con consumo habitual de cocaína, sin otra causa identificable.

Caso clínico

Mujer de 22 años de edad con antecedentes de tabaquismo leve (3 cigarrillos/día) y várices en miembros inferiores en tratamiento con extracto de semillas de castaño de indias. Refería consumo de cocaína inhalada intranasal durante un año (aproximadamente 3 gramos por semana) suspendiendo el consumo 6 meses atrás. No tenía antecedentes familiares de enfermedad vascular precoz. Consultó por dolor en miembro inferior izquierdo de 2 meses de evolución, con claudicación intermitente a 200 metros, agregándose en las últimas 3 semanas parestesias en dicho miembro. Negaba síntomas en reposo y en bipedestación. Al examen físico su presión arterial era de 110/70 mm Hg, frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto y pulsos periféricos presentes con leve disminución en el pulso pedio izquierdo. El índice tobillo-brazo era de 0.8. La temperatura y el relleno capilar eran normales, sin alteraciones en piel y faneras. La percusión de columna lumbosacra era indolora y el signo de Lasègue fue negativo en ambos miembros inferiores. Los reflejos osteotendinosos eran normales, así como la fuerza muscular y la sensibilidad, si bien manifestaba molestias a la palpación y a la movilización activa en cara anterior e interna del muslo izquierdo. El peso era de 56 kg con un índice de masa corporal de 23. El resto del examen físico era normal. Se realizaron análisis de sangre, radiografías de tórax y columna lumbosacra con resultados normales. Un ecodoppler arterial de miembros inferiores evidenció estenosis significativa mayor del 70% en arteria femoral superficial izquierda, desde 8 cm del pliegue inguinal a 12 cm del mismo, con flujo monofásico distal a la estenosis. Se indicó tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg/día, cilostazol 100 mg/día y ejercicio reglado. Se reforzó la importancia de mantenimiento del cese de consumo de cocaína y tabaco a través de entrevistas frecuentes. Los estudios de trombofilia, perfil tiroideo, serologías virales, orina de 24 horas, toxicológico en orina, ecografía renal con doppler de arterias renales, ecocardiograma doppler transtorácico y fondo de ojo fueron normales. Luego de un mes de iniciado el tratamiento médico se encontraba asintomática, realizando caminatas de una hora diaria sin dolor, aunque al examen físico persistía la disminución leve del pulso pedio izquierdo y el índice tobillo-brazo de 0.9.

Discusión

El consumo de cocaína puede ocasionar complicaciones vasculares en los sistemas cardiovascular (isquemia o infarto agudo de miocardio, arritmias, miocardiopatías, hipertensión arterial, disección aórtica, trombosis venosa, trombosis arterial periférica), neurológico, gastrointestinal, pulmonar, musculoesquelético, ginecoobstétrico y genitourinario.

La fisiopatogenia del daño vascular se vincula a una mayor demanda de oxígeno con limitación en el suministro del mismo debido a la vasoconstricción provocada por aumento de la producción de endotelinas en el endotelio, disminución de la producción de óxido nítrico y estímulo de los receptores alfa adrenérgicos por bloqueo de la recaptación presináptica de noradrenalina
2, 3. Se evidencia también aterosclerosis y trombosis acelerada secundaria a un aumento de la permeabilidad de LDL por defectos en la barrera de células endoteliales, facilitamiento de la expresión de moléculas de adhesión endotelial con migración leucocitaria y agregación plaquetaria.

El consumo repetido de cocaína aumenta el riesgo de trombosis periférica. La trombosis arterial periférica inducida por cocaína es más frecuente en pacientes jóvenes con factores de riesgo asociados, como el tabaquismo. Este último induce vasoconstricción, exacerba la demanda de
oxígeno y disminuye su suministro. La ingesta de alcohol también incrementa la demanda de oxígeno aumentando la hipoxia tisular
2.

Existen pocos casos de arteriopatía periférica aguda inducida por cocaína comunicados en la literatura
4-9. Wei Zhow y col.8 en Baylor College of Medicine, Houston, Texas, estudiaron a 382 pacientes con oclusión arterial aguda abdominal o en miembros inferiores, encontrando que cinco habían consumido cocaína o derivados 24 horas previas a la admisión, sin otros factores de riesgo asociados. El tiempo medio entre el consumo de cocaína y trombosis arterial fue de 10.4 horas. El estudio planteó que el abuso de cocaína podría desempeñar un rol causal en la trombosis arterial aguda.

La obstrucción arterial periférica crónica se diferencia de la aguda por un tiempo de evolución mayor de dos semanas. Si bien en la literatura se describe a la cocaína como inductor de dicha complicación
2, 3, 5, 9, no hay casos publicados hasta la fecha como único factor predisponente. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, cuya expresión es la claudicación intermitente. En el examen físico se destaca el uso del índice tobillo-brazo, la palpación de pulsos periféricos y las características semiológicas de miembros inferiores. El índice tobillo-brazo es el cociente entre la tensión arterial sistólica medida en el tobillo y la correspondiente al brazo, siendo su interpretación: 1 normal, <0.9 obstrucción, <0.5 obstrucción de múltiples sitios arteriales, <0.25 compromiso arterial grave. A la presencia de pulsos pedios se le atribuye un valor predictivo negativo del 90%. Las características semiológicas de miembros inferiores (perfusión, temperatura, trofia muscular, fuerza y sensibilidad, cualidades de la piel y sus faneras) pueden dar indicios de la presencia de una arteriopatía periférica crónica10. Los estudios complementarios que confirman el cuadro son el ecodoppler color arterial, resonancia magnética, angiotomografía computarizada o angiografía10. El tratamiento médico en pacientes con arteriopatía periférica crónica inducida por cocaína, requiere un trabajo multidisciplinario para combatir la adicción. Como en otras arteriopatías periféricas crónicas se recomienda la corrección de otros factores de riesgo cardiovasculares, el ejercicio supervisado, el abandono del tabaquismo, el tratamiento antiagregante plaquetario con aspirina o clopidogrel11 y cilostazol. No se ha demostrado la eficacia del tratamiento con prostaglandinas. Sólo se recomienda la cirugía de inicio en pacientes con signos de isquemia, largos trombos (mayores a 10 cm) o ausencia de pulsos femorales10. Ante la falla del tratamiento médico es necesaria la intervención quirúrgica. Se encuentran en investigación el tratamiento con VEGF (factor de crecimiento derivado del endotelio vascular) y bFGF (factor de crecimiento fibroblástico beta), pero aún faltan estudios que demuestren su eficacia10.

En conclusión, la trombosis inducida por cocaína debe ser sospechada en todo paciente con historia de consumo de cocaína con signos de isquemia arterial sin otros factores de riesgo cardiovasculares. El caso descripto refleja el efecto crónico de la cocaína sobre el sistema arterial periférico, en contraposición al daño agudo de los informes previos de arteriopatía periférica por cocaína. Dado que la mayor parte de la población desconoce las consecuencias cardiovasculares del consumo de cocaína, es fundamental la información al paciente, explicando los riesgos y brindando apoyo para la recuperación. El aumento de la prevalencia del consumo de cocaína conlleva un mayor número de consultas relacionadas, por lo que es necesario indagar sobre el uso de esta sustancia en pacientes jóvenes con complicaciones cardiovasculares sin factores de riesgo aparentes.

Agradecimientos
: Agradecemos al Dr. John D. C. Emery por su colaboración en la redacción.

Conflictos de interés
: Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Bibliografía

1. Secretaría de programación para la prevención de la drogadicción y la lucha contra el narcotráfico (SEDRONAR). Tercer Estudio Nacional en Población de 12 a 65 años sobre consumo de sustancias psicoactivas - Argentina 2006: Estudio nacional en población de 12 a 65 años, sobre consumo de sustancias psicoactivas. (Agosto2007) En:
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              N Engl J Med 2001; 344: 1608-21.

lunes, 16 de enero de 2012

DECALOGO MEDICOLEGAL


Editorial
. Prof. Dr. Nerio Rojas. Medicina Legal. El Ateneo, 1953

INTRODUCCION
Toda la ciencia busca su síntesis en ciertos principios concretos. La ética persigue el mismo fin para dar bases normativas a la conducta. Es a lo que aspira también la moral con los diez mandamientos que Moisés habría recibido de Dios en el Sinai. Son "diez palabras" de sabiduría, o sea el Decálogo. En un campo menos vasto y guardadas las proporciones, la medicina legal podría también tener el suyo. No ya como normas deontológicas de orden moral para el ejercicio de la profesión, sino como normas técnicas de orden práctico para la realización de los peritajes forenses. Es lo que intento concretar en estas páginas en forma de diez postulados que puedan servir de guía general a los peritos. Es a lo que llamo un decálogo médicolegal.
1º El perito debe actuar con la ciencia del médico, la veracidad del testigo y la ecuanimidad del juez.
El perito necesita, desde luego, saber medicina, sin requerir para ello ser una enciclopedia médica. Debe conocer bien los hechos fundamentales de su ciencia y seguir la evolución de los conocimientos en continua renovación, pero sin llegar a ser un profundo especialista en cada materia. En la inmensa mayoría de los casos, las cuestiones complejas, de doctrina, mis o menos discutibles, tienen reducido o ningún valor en la práctica médicolegal, donde se trata de hechos especiales para resolver cuestiones mas concretas. Ciertas materias tienen naturalmente mas importancia que otras, aunque todas deben ser conocidas. Son fundamentales por la mayor frecuencia de los casos: psiquiatría, anatomía patológica, las dos patologías, sobre todo la quirúrgica, y obstetricia, especialidades a las cuales el perito debe dar mayor preferencia, por razones evidentes que no necesito comentar. Psiquiatría y traumatología son, en realidad, las dos fundamentales. Pero no hay que creer que baste ser alienista o cirujano para ser buen médico legista, aunque entre nosotros suele hacerse la confusión con los psiquiatras, quizás porque aquí los dedicados a medicina legal somos por lo general alienistas. Pero el psiquiatra solamente clínico, es tan médico legista como el partero o el cirujano. Y si la psiquiatría argentina ha dado y sigue dando excelentes peritos, estamos todavía esperando en medicina legal, a los cirujanos que aborden con eficacia el estudio completo de la traumatología forense. Pero no hay que olvidar que no basta ser un buen médico para ser un buen perito.
El médico legista debe además ser siempre verídico, aun con mis razones que un testigo, dada la importancia de su palabra en el juicio. La sinceridad, la veracidad, deben ser un culto en el, no sólo para escapar de las sanciones penales por falso testimonio, sino para cumplir con el imperativo moral que condiciona su función ante la justicia.
Ha de realizar todo ello con la ecuanimidad de un juez, con absoluta objetividad. Juzgará los hechos comprobados con un criterio riguroso y exacto, sin ceder a la tentación de la amistad o de la codicia. Pero el suyo no puede ser en la ocasión un criterio exclusivamente médico, pues este suele estar en desacuerdo con la solución jurídica o legal. El perito debe tener un criterio m& dicolegal, que s61o podrá adquirir conociendo la doctrina jurídica esencial y la legislación aplicable al caso sometido a su dictamen. Solo así le podrá ser siempre util, pues sabra cuales son los puntos que debe aclarar y con qué norma ha de hacerlo. Esta es la causa habitual de las deficiencias de los informes médicos. Razón tenía Legrand du Saulle cuando después de hablar de la ignorancia en medicina legal entre abogados y médicos, decía: "En los dos casos, el abogado no ha abierto jamás un libro de medicina mental y el médico alienista ha olvidado completamente de hojear el código". En ningún país ?sobre todo para los no alienistas? mas que en el nuestro, resulta aplicable esta opinión del gran maestro francés.
2º Es necesario abrir los ojos y cerrar los oídos
Esta excelente norma fue ya aconsejada por Devergie. Es una fórmula inteligente que marca la línea de conducta mas prudente, segura y eficaz: abrir bien los ojos, para ver por sí mismo con exactitud, y cerrar los oídos, para no hacerse eco de las palabras siempre tendenciosas de las partes en juicio, o de los comentarios del público basados en prejuicios o pasiones. El perito debe comprobar personalmente y aislarse indiferente por encima de los intereses parciales en juego en cada causa.
Un gran peligro para el perito es el dejarse impresionar por el ambiente público, por la amistad sospechosa, por la simulación de las partes. En materia penal, el acusado o la víctima, en materia civil, cualquiera de las partes o sus parientes, intentan con frecuencia engañar al perito. El homicidio, según el procesado, habría sido en legitima defensa; según los deudos, habría sido un asesinato con alevosía con la víctima herida de atrás o sentada; en el juicio de insania, unos parientes afirmaran con vehemencia indignada y teatral que el enfermo es un perfecto imbécil, mientras otros sostendrán con energía que el supuesto alienado es un hombre muy inteligente. En general, salvo ciertos casos que el buen juicio del perito determinará, es mejor no guiarse por los datos de tal procedencia.
Hay que hacer todo lo contrario de lo aconsejado por Eduardo Wilde, quien con su humor de escéptico indicaba al perito "consultar con las solteronas del barrio" para orientarse en los sumarios oscuros, pues "no hay cosa que una vieja no sepa por sus vecinas".
Parientes o vecinos son casi siempre fuentes sospechosas de información y el perito que recurre a ellos con ingenuidad sigue un camino lleno de peligros. Conozco casos de colegas que olvidaron esta buena norma de abrir los ojos y cerrar los oídos y fueron inducidos en los mas graves errores. En todo caso, la perspicacia del perito sabra discernir aquellos datos y personas merecedoras de su confianza. Sin duda, es preferible siempre hacer abstracción de esos antecedentes juicios. Y sobre todo, deberá saber que él no puede excederse y efectuar, so pretexto de averiguación médica, toda una investigación complicada con interrogatorio de testigos, pues se trataría de una información extrajudicial de discutible valor forense, como alguna vez ha quedado establecido en nuestros tribunales.
3º La excepción puede ser de tanto valor como la regla
En la práctica clínica corriente, el médico se guía sobre todo por los hechos mas habituales, pero sin descuidar las posibles rarezas. Esta precaución es aun mas necesaria y útil en medicina legal, donde siempre se trata de casos de especie, pues todo peritaje es un problema individual. Por eso mismo, el perito debe tener siempre presente la posibilidad de un hecho excepcional.
A veces, la justicia suele preguntarle "si es posible" que un hecho dado sucediera de tal modo. Aunque la regla en la lógica y los hechos imponga la imposibilidad, al perito debe bastarle saber que el hecho "puede" realizarse, aunque sea una vez en mil, para responder afirmativamente a la cuestión planteada. Aunque muy excepcional, el hecho no debe ser negado, pues el caso estudiado podría ser precisamente el de la excepción. Esto en cuanto a una posibilidad teórica o doctrinaria, pues puede suceder que ella deba ser rechazada en un caso concreto cuando aparece en contradicción con otros datos objetivos del caso mismo. Es ya cuestión de especie, que el perito resolverá con su ciencia y su buen criterio.
En estos trances forenses, el perito será muy cauteloso y administrará con precisión su vocabulario. Tres palabras le serán preciosas en su progresión de matices: verosímil, posible y probable. Hace poco un juez del crimen, entre otras, me planteó la pregunta "de si era posible que dos balas entraran por el mismo orificio". Responda que el hecho era posible, aunque "excepcional dentro de lo raro", y que en ese caso, un homicidio, no había datos para negarlo o afirmarlo por numerosas omisiones de los informes anteriores.
La excepción, pues, puede resultar de tanto valor como la regla ante las exigencias forenses, siempre individuales y concretas. Ello mientras se trate de una excepcion sola para resolver el caso subjudice. Y en este asunto, reproducirá lo que decíamos en el informe sobre la muerte del doctor Carlos A. Ray: "Bien es cierto que la excepción, tratándose de hechos médicos, es siempre de valor y resulta aceptable en medicina legal, donde se busca aclarar un caso determinado, que puede precisamente constituir la excepción. Pero si un hecho excepcional es posible y en tal sentido el perito debe tenerlo en cuenta y aceptarlo como explicación, la situación ya cambia cuando, como en este caso, es necesario recurrir a la reunión de muchas excepciones, interpretando sólo con ello, absolutamente todos los datos que la investigación médica ha obtenido. Es evidente que en esa forma, tratándose de fenómenos no matemáticos, hay que tomar el conjunto de los datos. La posibilidad de un hecho así, con reunión de todas las excepciones, resultará ya inaceptable o por lo menos improbable, según la naturaleza de los datos.
4º Desconfiar de los signos patognomónicos
Es sabido que los llamados signos patognomónicos no pasan de ser una ilusión clínica. Desgraciadamente, esa exactitud de un diagnóstico basado en un solo signo de valor absoluto no existe: la precisión matemática no es aplicable a los problemas biologicos que el médico debe resolver. Si ése es el criterio clínico, el mismo y con mayor rigor debe ser el criterio médicolegal: el perito no puede confiar en la indicación de un solo signo, precisamente por la trascendencia de su opinión, cuyas consecuencias son a menudo irremediables.
Pero en este asunto es necesario distinguir los "signos" de las "pruebas". Los primeros son fenómenos o alteraciones objetivas que aparecen mas o menos espontáneamente a la investigación del perito. Las segundas son formas de reacción o modificaciones provocadas deliberadamente por este. Si hay que desconfiar de aquellos, pues nunca son absolutos, se puede, en cambio, tener mis fe en el valor de las últimas, pues resultan el corolario de una pequeña experiencia, cuyo determinismo se conoce. Todo esto resulta corroborado por la práctica y por la historia médicolegal. El caso de las "manchas de Tardieu" es ejemplar: las equimosis subpleurales no tienen el valor patognomonico en el sentido de muerte por sofocación como lo sostuvo el sabio maestro. La situación es diversa cuando se trata de "pruebas" o reacciones. Así, por ejemplo, el resultado de la prueba de lcard, de inyección de fluoresceína para el diagnóstico de la muerte (en el vivo da color amarillo); o el de dosificación de alcohol en la sangre o la orina para afirmar o negar la ebriedad; o el de la docimasia pulmonar, con sus cuatro tiempos, para saber si un feto ha respirado o no.
Es natural que hay ciertos datos de un valor enorme, que el perito no puede desechar. Así, por ejemplo, el punto de Beclard, de osificación de epífisis inferior femoral que indica madurez del feto; o la presencia del tatuaje de pólvora en una herida de arma de fuego, que indica disparo desde poca distancia. Pero fuera de que estos signos, como otros semejantes, tienen variaciones de forma, intensidad, etc., hay casos de excepción y de hechos negativos.
La mejor norma pericial es recoger el mayor número de comprobaciones, tratar de coordinarlas y luego basarse en el conjunto para fundar las conclusiones. Poco importa que cada dato aislado sea discutible o de poco valor; la reunión de todos es lo fundamental para la convicción. En esto, como alguien dijo, también la unión hace la fuerza.
A falta de signos patognomónicos, el perito fundará su conclusión en la coordinación de todos los datos. En un trabajo anterior, yo he recordado que esa no suele ser la posición del abogado en el juicio. EI valor de los signos es distinto para el perito y para el defensor; el juez no debe olvidar que aquel suele guiarse por los signos positivos, mientras este prefiere hacer resaltar los negativos. La tactica forense induce a la defensa a destruir uno a uno, y sucesivamente, los signos en que el perito basa su opinión y esa tarea resulta a veces un ágil esfuerzo dialectico y abre la entrada a las hipótesis mas desconcertantes, pues la confusión favorecerá siempre al acusado. El perito, en cambio, funda su conclusión en el conjunto de pruebas medicas, pues sabe que aisladamente, cada signo es insuficiente. El defensor procede por análisis y fragmentación crítica; el perito procede por síntesis y correlación lógica. Pero, suele suceder que aquel, al discutir los fundamentos, busque destruirlos individualmente e invoque contra uno argumentos que luego debe rechazar contra otros. El juez no debe, pues, olvidar esa diferencia de método entre el médico y el abogado, cada uno en su respectivo papel.
5º Hay que seguir el método cartesiano
El método aconsejado por el filósofo Descartes es, en realidad, excelente para cualquier investigación científica. Consiste, como es sabido, en seguir estas cuatro reglas esenciales: 1º No admitir jamás como verdadera ninguna cosa que no aparezca evidentemente como tal y evitar la precipitacón o la prevención. 2º Dividir las dificultades en tantas partes como sea posible para resolverlas mejor. 3º Dirigir ordenadamente el pensamiento, comenzando por lo mas sencillo y fácil para llegar a lo mas complejo. 4º Hacer enumeración completa y revisiones sin omitir nada.
Este era el filósofo de la "duda" inteligente, lógica, exploradora. Es la actitud del sabio en la marcha de su investigación. Debe también ser la del perito en la solución del problema médicoforense.
El método cartesiano, con sus reglas, exige del perito una actitud intelectual bien definida, para que la duda inicial no resulte una posición de escéptico capaz de quitar toda eficacia a su tarea. El perito debe tener y cultivar su perspicacia. En la práctica corriente, el médico cuenta con lealtad, la colaboración del enfermo y de su familia, factores con los cuales el perito no puede contar y, ya hemos visto, hasta debe desconfiar de ellos. En cambio de eso, a menudo encontrará mentira, interés, simulación: su perspicacia ?don natural o adquirido con la práctica? lo orientará para cumplir la primera regla cartesiana.
Para cumplir las siguientes, buscará por sí mismo las comprobaciones; se habituará a objetivar estableciendo las diferencias entre los diversos problemas propuestos y datos encontrados y sabrá juzgarlos con la luz de un buen criterio médicolegal, cuyos elementos hemos ya analizado en páginas anteriores.
Tratándose de normas de acción, este método podría ser sintetizado en los siguientes verbos: dudar, objetivar, comprobar, diferenciar y juzgar.
6º No fiarse de la memoria
Este es un consejo cuyo alcance es fácil de comprender. En el desarrollo del peritaje ?autopsia, examen de un enfermo, investigación de laboratorio? van comprobándose una gran cantidad de datos que a pesar de su importancia pueden ser olvidados del todo o en algunos de sus detalles, si el perito ha confiado en su memoria. Nada de esto sucederá si el ha tenido la precaución de tomar notas de todo a medida que los datos fueron apareciendo o haciéndolo inmediatamente después, lo que puede ser mejor con un delirante perseguido, por ejemplo. Si los peritos son varios, cada uno tomará sus notas o alguno de ellos podrá hacerlo para todos, si así se ha convenido.
La utilidad de este hábito es enorme. Las referencias serán así mas exactas, pues en la memoria hay siempre una parte de olvido. Además, eso permitirá al final ver mejor el conjunto de observaciones y hasta podrán aparecer pequeños datos, de interés insospechado al principio.
Si los peritos están de acuerdo, tanto mejor; pero en caso de discusión, sea sobre los hechos mismos o sobre su interpretación, la existencia de anotaciones resultará de un valor precioso para establecer la verdad, y siempre se colocará en inferioridad de condiciones el perito que no haya tenido la precaución de tomarlas.
7º Una autopsia no puede rehacerse
Toda autopsia debe ser metódica y, sobre todo, completa. El perito ha de habituarse a ejercitar sus sentidos antes y después de cortar: ver, tocar y a veces también oler. Pero debe ver bien todos los órganos y hacer constar los detalles de valor médicolegal. Siendo así completo, el es mas útil al juez y permite, si hay necesidad, el estudio de otro perito sobre los datos de su informe.
No debe darse por satisfecho con la primera comprobación que le parezca suficiente para explicar la causa de la muerte, pues la historia de la medicina legal conoce los casos de las sorpresas mis extrañas, que han resultado anécdotas algunas veces pintorescas y otras dramiticas.
Sobre todo, el perito tiene el deber de agotar su investigación de autopsia, pues si ella no es completa habrá perdido la oportunidad de aclarar todos los hechos a la justicia, la cual con frecuencia ya no podrá hacerlo en debida forma mis tarde. Es lo que sucede cuando hay necesidad de una segunda autopsia, en la cual los nuevos peritos encuentran mayores dificultades no sólo por la putrefacción que ha avanzado, sino por las modificaciones de forma y situación de órganos o lesiones producidas por la primera necropsia.
Sin embargo, sucede a menudo que las deficiencias de los primeros peritos, obligan al juez a ordenar una exhumación para investigar con precisión algunos puntos en blanco. Los juicios en los cuales se ha hecho una segunda autopsia no son tan excepcionales por lo menos en tribunales provinciales, y hasta conozco casos en los cuales ha habido necesidad de tres, con diferentes peritos. Tal extremo no se explica sino por ignorancia máxima o por mala fe.
8º Pensar con claridad para escribir con precisión
Si todo problema clínico es un acto de lógica, ésta es aún mas necesaria en la práctica médicoforense.
Toda actuación pericial se compone de dos momentos intelectuales. El primero, de comprobación, es de análisis y de critica, y debe resolverse siguiendo la norma quinta, que ya hemos estudiado. El segundo, de demostración, es de síntesis y de argumentación. Todo perito necesita desarrollar su aptitud dialectica, pues su informe debe convencer. Su opinión no puede limitarse a una afirmación dogmática para justificar sus conclusiones, pues para apreciar el valor de esta prueba, de la cual puede apartarse, el juez debe conocer y pesar las razones en que se funda.
El perito necesita habituarse a redactar, pues lo fundamental de su actuación es escrita, situación que lo diferencia radicalmente de sus colegas de la práctica profesional. No necesita, desde luego, escribir con un estilo literario ?lo peor que puede suceder es querer hacer literatura?, pero debe escribir con corrección gramatical, sobriedad de estilo, seriedad técnica, claridad lógica y eficacia dialéctica.
La excusa de no saber hablar o escribir suele ser invocada por quienes no se dan la pena de estudiar bien y pensar mejor. Cuando las ideas son claras, la forma verbal adquiere diafanidad y precisión, las dos mejores cualidades del estilo, aun en la creación literaria y con mis razón en la científica.
El perito que primero piensa con claridad, asocia sus ideas con rigor lógico, sabra argumentar con método y concretara sus conclusiones con precisión. De ese modo su actuación será mas eficaz para la justicia. Esto no significa que la necesidad dialéctica ha de convertir al perito en un abogado de una de las partes. El perito sólo defiende la verdad científica y como su convicción es que ella coincide con su opinión, él debe fundarla con solidez para llevar esa misma convicción al espíritu del juez, que, como el, solo debe buscar la verdad. Esto, sobre todo, es útil, o mejor dicho indispensable, cuando se informa en disidencia con los colegas de peritaje.
9º EI arte de las conclusiones consiste en la medida
Una de las mayores dificultades periciales es la de redactar las conclusiones del informe. No sólo el pensamiento, o sea la opinión ha de ser muy exacto, de acuerdo estricto con las comprobaciones, sino que el vocabulario debe ser también muy preciso y bien dosado. A veces, una palabra puede cambiar todo un concepto, o prestarse a una interpretación que no estuvo en la mente del perito.
El arte de las conclusiones, además de la claridad, consiste en la medida. Hay que saber el límite de lo que puede afirmarse categóricamente. No hay que ser demasiado prudente ni temerario.
El perito sabrá triunfar de dos dificultades igualmente peligrosas: la timidez y la audacia. Su buen juicio le dará el límite exacto de sus afirmaciones posibles. Si el es de una prudencia excesiva, de modo tal que su exagerada crítica le convierte en escéptico, sus conclusiones serán de una timidez que le impedirá salir de la vacilación, de la duda, de la hipótesis, y la justicia carecerá de la comprobación firme que buscaba y necesitaba con el peritaje. Si, por el contrario, el perito es demasiado audaz, en forma tal que su precipitación le torna irreflexivo, sus conclusiones podrán resultar de una temeridad que le permitirá ser categórico en sus afirmaciones, pero la justicia correrá el riesgo de aceptar una conclusión no justificada por los hechos bien analizados. En ambos casos, el médico habrá llenado mal su función y habri hecho un esfuerzo sin eficacia y hasta perjudicial.
La ciencia y el buen criterio del perito le permitirin saber el valor de las diferentes comprobaciones, comprender que es lo que puede aceptarse como probado o cierto, en qué punto se puede ser categórico para afirmar o negar. Esa medida técnica y lógica deberá objetivarse en esa medida verbal de las pocas palabras de sus conclusiones.
10º La ventaja de la medicina legal está en no formar una inteligencia exclusiva y estrechamente especializada
Yo endoso complacido esta afirmación prestigiada por la firma de Lacassagne.
En efecto, dentro de la medicina misma, ella no puede encerrarse en una sola especialidad, como lo hemos visto en páginas anteriores, pues las abarca a todas, desde el punto de vista forense. Por los confines de la medicina, ella alcanza a la criminologfa, toca al derecho en ciertos aspectos civiles y penales, y por todo eso abre ante ella las perspectivas sociológicas y filosóficas mas atrayentes. Exige por ello una cultura mas vasta que otras ramas de la medicina y puede dar, como pocas, una sensación de plenitud intelectual.
Pero esta amplitud panorámica puede resultar peligrosa, pues suele por ello dársele límites imprecisos y hasta hay quienes piensan que es una ciencia verbalista, proclive a la improvisación. Consecuencia del primer error es que algunos la confundan con la medicina social, que es filantropia técnica o higiene, y poco tiene que ver con nosotros. En cuanto al segundo, baste decir que todo el esfuerzo moderno en medicina legal consiste en concretar su doctrina y objetivar en lo posible sus métodos, para darle el rigorismo severo de una verdadera disciplina científica y ponerla en sus procedimientos a tono con las otras ramas de la medicina.
Y ello es realizable y necesario, dentro de su amplia perspectiva intelectual y moral, pues la medicina legal tiene dos bases concretas de aplicaci6n: la ley, que es la forma positiva del derecho, y el caso forense, que es el hecho objetivo para la aplicación de aquella. Las normas pueden así concretarse en reglas y esto justifica los diez mandamientos que acabo de exponer.

domingo, 15 de enero de 2012

Los delitos contra la integridad sexual


Consideraciones médico legales
Por Juan Carlos Romi, Lorenzo García Samartino y Víctor Luis Poggi

A. ASPECTOS SEXOLÓGICOS
I) Introducción
Los delitos sexuales han sido modificados a partir de la ley 25087 sancionada el 14/4/99, promulgada el 7/5/99 y publicada en el BO el 14//99. Desde esa fecha los llamados "delitos contra la honestidad " se denominan " Delitos contra la Integridad Sexual".
La reforma se imponía porque con frecuencia la opinión pública se conmocionaba por las características de algún delito sexual, por el fallo, o por el monto de la pena decretada que no respondía a las expectativas actuales.
En este trabajo se exponen algunas reflexiones, con un criterio médico y psicológico y fundamentalmente sexológico, sobre algunos aspectos controvertidos que puede presentar la interpretación de la nueva figura del abuso sexual, según los artículos han entrado en vigencia.
II) Conceptos sexológicos preliminares
La sexología, es una disciplina que estudia en forma integral las manifestaciones sexuales. Sirlin (1) la define como: " una disciplina científica y humanística, que estudia los conocimientos teóricos y prácticos relativos al sexo y la sexualidad en sus aspectos fundamentales: biológicos, psicológicos, sociales y culturales". Se apoya, por lo tanto, en ciencias fáctico-naturales como la biología, y en ciencias fáctico-sociales como, por ejemplo, la psicología, la sociología, la antropología. Con un fin didáctico, se la puede dividir en: descriptiva, clínica y humanística (38).
La descriptiva, tiene por finalidad el estudio de los fundamentos científicos del tema. Por lo tanto se encuentra, entre otros, en el campo del investigador, del docente, del agente de salud.
La clínica, se centra en la persona sexualmente enferma o con conflictos y, por ende, pertenece al ámbito del médico y psicólogo, especializados y capacitados en sexología clínica.
La humanística, tiene por objeto la educación y promoción de la actividad sexual, como estado de bienestar o salud sexual. Esta rama es patrimonio de: padres, maestros, pedagogos, trabajadores de la salud, religiosos, jurístas, y otros que desempeñan un papel de educadores, consejeros u orientadores.
En este trabajo, se hará un breve análisis de la sexología descriptiva, para aplicarla a las necesidades clínico-periciales, con un concepto humanístico (42, 43, 44, 45). Para ello, se definirán algunos conceptos fundamentales:
1) El Sistema Sexual
Se denomina "Sistema Sexual" (SS) al conjunto de áreas: biológica, psicológica y sociológica, que al actuar ordenadamente, contribuyen al conocimiento del estudio del comportamiento sexual humano (ver Tabla I) (40, 51, 52)
Sistema Sexual
Tabla I
Area
Campo
Medio
Finalidad
Respuesta
Biológica SEXO ESTRUCTURA REPRODUCCIÓN
CONDUCTA SEXUAL
Psicológica SEXUALIDAD FUNCIÓN PLACER
Sociológica PAUTAS NORMAS INTERACCIÓN
El área biológica, comprende el estudio de aquellos elementos morfológicos que desde el nacimiento determinan que cada individuo pertenezca a uno de los dos sexos posibles (dimorfismo sexual). Es el área que menos discusiones suscita entre los sexólogos.
Se denomina sexo, a las características morfológico-funcionales que distinguen un macho de una hembra, expresa "lo que cada uno de nosotros es".
El sexo, se pone en evidencia morfológicamente a través de los genitales; y, es por intermedio de ellos, que se alcanza su función específica: la reproducción.
La uniformidad morfológica da universalidad al género humano (Homo sapiens). Solo en esta área, los sexólogos utilizan los términos "normal-anormal", ya que el relativismo cultural no puede invalidar este concepto.
En el área psicológica, a diferencia de la anterior, intervienen las ciencias fáctico-sociales, y con ellas la diversidad de las pautas sociales y de los criterios que fundamentan las distintas doctrinas psicológicas. Es característica de esta área, el estudio de la sexualidad y su motivación principal: el placer.
La sexualidad, es el conjunto de funciones de cada sexo, que se manifiesta por las conductas individuales del ser sexuado que la determina, la historia psicológica que la condicionan y las normas ético-sociales que la regulan, durante toda la existencia del ser humano (38).
Se considera que la sexualidad tiene la cualidad de ser dinámica. Esto es, que las manifestaciones sexuales en el recién nacido difieren de las del niño; las del adolescente, de las del adulto o del anciano. Vale decir, que existen fases psicoevolutivas diferentes, en los distintos momentos del desarrollo sexual de la personalidad.
Según el criterio psicológico que se utilice para estudiar el desarrollo evolutivo de la sexualidad, se considerará que el hombre sexualmente "madura", "se diferencia" o "se discrimina". Este proceso es independiente de la edad cronológica del sujeto.
Se denomina genitalidad a lo relacionado con la morfología y el funcionamiento fisiológico y patológico, de los aparatos genitales del varón y la mujer (38).Se denomina dimorfismo sexual a la diferencia que se observa entre macho y hembra.
La genitalidad se denomina estática, cuando se refiere a aspectos morfológicos o genitales; o dinámica, si trata de los aspectos fisiológicos de la sexualidad.
El sexo puede constituirse en sujeto, asiento u objeto de acciones o estados a lo largo de toda la vida del individuo, desde el nacimiento hasta la muerte. Una de sus funciones, la capacidad funcional del sexo, tiene por finalidad despertar el placer (función fisiológica o erótica). De éste, se describen distintas etapas : autofílica (descubrimiento del placer consigo mismo), isofílica (identificación con el mismo sexo) y heterofílica (complementarse con el otro sexo). La obtención del placer se puede dar en forma independiente del fin procreador.
En el área sociológica, y desde un punto de vista cultural, se estima que el sexo puede ser respetado o modificado, por ejemplo, por motivos religiosos no ligados a la reproducción como la circuncisión del pene o la ablación del clítoris. En cuanto a la sexualidad, de acuerdo al grado de adaptación a las pautas culturales, se la considera adaptada-adecuada, o inadaptada-inadecuada (38, 39, 40, 51,52).
2) La respuesta sexual humana
Masters y Johnson (29) denominaron "respuesta sexual humana", al encuentro sexual o reunión (coito), entre una pareja, para "hacer el amor".
Esta relación sexual, es una forma de comunicación en una pareja de personas, que practicada en buenas condiciones mutuas, les provoca una sensación de optimismo, satisfacción y relajación. Es más que la mera actividad sexual, en búsqueda del orgasmo o descarga de pulsiones; por lo tanto, se considera que el acto sexual o coito, es sólo una de las actividades de la relación sexual humana.
La relación sexual (36,37), requiere:
a) Pulsión sexual, que se expresa como un deseo sexual o tendencia biológica de saciar una tensión, que surge como una 'carga energética' que se ha dado en llamar líbido.
b) Elección del objeto amoroso, que despierta la atracción sexual o erótica.
c) Ejecución de la actividad, es la comunicación interpersonal a los fines de descargar la tensión libidinal a través del orgasmo.
Las etapas de la respuesta sexual fueron descriptas de diferentes formas. En este trabajo se relacionarán las investigaciones de Masters y Johnson (29) y las de Helen S. Kaplan (47,48,49).
Tabla II
M y JOHNSON ASCENSO DE LA EXCITACIÓN MESETA ORGASMO RESOLUCION
H. KAPLAN DESEO
EXCITACION
Etapa vasocongestiva
Etapa miotónica
ORGASMO
El deseo, es el sentir atracción por un objeto sexual vivido como una sensación específica, erótica, que mueve al individuo a buscar experiencias sexuales o mostrarse receptivo a ellas(49).
La fase de excitación, descripta por Kaplan, corresponde a lo que Masters y Johnson denominaron períodos de ascenso de la excitación y meseta.
Se expresa por un estado de relajación, como fenómeno psicológico y por una vasodilatación o vasocongestión, como aspecto fisiológico. Éste último depende fundamentalmente de la división parasimpática del Sistema Nervioso Autónomo (SNA), que se localiza a la altura de la salida de los nervios espinales, S2, S3 y S4, de la médula espinal.
En el varón, se manifiesta objetivamente a través de la erección del pene, y en la mujer, por la lubricación de la vagina, además de otros cambios genitales y extragenitales descriptos por Masters y Johnson (29, 30).
El fenómeno llamado orgasmo, también denominado climax, acmé o punto álgido, del que puede participar toda persona, es una compleja experiencia psicofísica que consiste en un brusco e intenso goce, al que sobreviene una disminución de la tensión sexual, que había llegado a su máxima expresión en la etapa de meseta. Es una expresión fundamentalmente psíquica, que no depende de la voluntad, y que genera un estado de plenitud emocional. Se acompaña de una descarga del simpático (la otra división del SNA), que se manifiesta por la contracción de los músculos perineales pubococcigeos.
En el varón, normalmente se asocia a la eyaculación, que depende de la porción del simpático que se encuentra a nivel D12, L1 y L2, de la médula espinal.
El período resolutivo, descripto por Masters y Johnson, corresponde a un aplacamiento del deseo sexual, que coincide con la detumescencia progresiva de los genitales. Concomitantemente con ésta, el varón, a diferencia de la mujer, transita por un período refractario que impide que inmediatamente se produzca una nueva fase de excitación (1,4,6,36).

3) Criterio de Salud Sexual
La OMS (34), en 1975, definió el criterio de Salud Sexual como: "La integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual". Distinguió dos motivaciones y un fin:
a) Motivaciones: la reproducción y/o el placer sexual, como una opción libre.
b) Fin: "es el logro del bienestar sexual por medios que enriquezcan y potencien la personalidad, la comunicación y el amor".

4) Conductas sexuales adecuadas
El concepto de Sistema Sexual, como se expresa en este trabajo, y el de bienestar sexual de la OMS, permiten caracterizar a las conductas sexuales adecuadas (40, 52), según las premisas esquematizadas en la Tabla III.
Tabla III
CONDUCTAS SEXUALES ADECUADAS
NIVEL Fin Modalidad Medio Logro
Biológico Reproducción Con o sin placer Coito Continuidad de la especie
Psicológico Placer sexual Autofilia
Isofilia
Heterofilia
Objeto sexual amoroso Distintos grados de evolución sexual de la persona
Sociológico Adaptación a pautas culturales Objetivo:
Medio:
Fin:
Pareja estable
Vínculo afectivo
Formar una familia
Alcanzar la 'nostredad'
Amor pleno
Unidad social autónoma, responsable, solidaria e intercomunicada de personas
B) ASPECTOS MEDICO-LEGALES
I) Los delitos de abuso sexual según el CPA vigente
El Código Penal Argentino (10,16), en sus artículos 119 y 120 expresa cuatro figuras de abuso sexual, tres en el art. 119 y la cuarta en el art.120.
En el artículo 119 (ley 25087, art. 2) se expresa :
1. "Será reprimido con reclusión o prisión de 6 meses a 4 años, el que abusare sexualmente de persona de uno u otro sexo cuando esta fuera:
*menor de 13 años
*cuando mediare violencia, amenaza, abuso coactivo o intimidatorio de una relación de dependencia, de autoridad, o de poder o,
*aprovechándose de que la víctima por cualquier causa no haya podido consentir libremente la acción".
2. "La pena será de 4 a 10 años reclusión o prisión cuando el abuso por su duración o circunstancias de su realización, hubiere configurado un sometimiento sexual gravemente ultrajante para la víctima".
3." La pena será de 6 a 15 años de reclusión o prisión cuando mediando las circunstancias del párrafo 1º hubiere acceso carnal por cualquier vía".
4." En los supuestos de los párrafos 2º y 3º , la pena será de 8 a 20 años de reclusión o prisión si:
a) resultare un grave daño en la salud física o mental de la víctima;
b) el hecho fuera cometido por ascendiente, descendiente, afín en línea recta, hermano, tutor, curador, ministro de algún culto conocido o no, encargado dela educación o de la guarda;
c) el autor tuviere conocimiento de ser portador de una enfermedad de transmisión sexual grave, y hubiere existido peligro de contagio;
d) el hecho fuera cometido por dos o más personas, o con armas;
e) el hecho fuera cometido por personal perteneciente a las fuerzas policiales o de seguridad, en ocasión de sus funciones;
f) el hecho fuera cometido contra un menor de 18 años, aprovechando la situación de convivencia preexistente con el mismo".
5. "En el supuesto del párrafo 1, la pena será de 3 a 10 años de reclusión o prisión si concurren las circunstancias de los incisos a, b, d, e, ó f".
En el artículo 120 (ley 25087, art. 3) se expone:
1. "Será reprimido con prisión o reclusión de 3 a 6 años el que realizare algunas de las acciones previstas en los párrafos 2º y 3º del art. 119 con una persona menor de 16 años, aprovechándose de su inmadurez sexual, en razón de la mayoría de edad del autor, su relación de preeminencia respecto de la víctima, u otra circunstancia equivalente, siempre que no resultare un delito más severamente penado".
2. "La pena será de prisión o reclusión de 6 a 10 años si mediare alguna de las circunstancias previstas en los incisos a, b, c, e, ó f, del párrafo 4º del art.119".
En el artículo 124 CP se expresan los agravantes de ambos artículos (119 y 120) cuando se manifiesta:
"Se impondrá reclusión o prisión de 15 a 25 años, cuando en los casos de los artículos 119 y 120, resultare la muerte de la persona ofendida".
II) Reflexiones médico-sexológicas

En el abuso sexual, según lo establece el muevo código pueden distinguirse comprende 4 figuras, que se distribuyen de la siguiente manera:
Art.119:
*abuso sexual simple
*abuso sexual agravado (sometimiento)
*abuso sexual con acceso carnal por cualquier vía
Art.120:
*abuso sexual por aprovechamiento de la inmadurez sexual.

Solo se hará mención a los puntos que se consideran mas controvertidos desde el punto de vista médico legal y que son aquellos que tienen que ver con el encuadre jurídico de los párrafos 2º y 3º del abuso sexual.
El párrafo 1º que corresponde a la forma simple, es equivalente al derogado abuso deshonesto y no trae dificultades interpretativas desde el punto de vista sexológico forense.
Respecto a la 4º figura que trata el art. 120 ya se ha expresado la ambigüedad de utilizar la inmadurez sexual como criterio para definir un delito.
Para considerar medico legalmente los párrafos 2 y 3º es oportuno analizar tres conceptos: "acceso carnal", "libertad sexual " y "acto violatorio" (46).
a) Acceso carnal
El término acceso carnal, connota la idea de penetrar con un objeto carnoso, a través de un orificio que lo admita, en un cuerpo viviente. Es necesario que supere la superficie corporal. Este concepto es independiente del consentimiento libre del ser penetrado. A esta acción violenta, a los fines prácticos, se llamará violación.
Un cuerpo carnoso viviente es una característica de los animales que el hombre comparte. Pero, solo éste adquiere el rango de persona porque es un ser libre y responsable. Goza de la capacidad de decidir, con el libre albedrío puede escapar al determinismo biológico, y por tener capacidad para razonar, puede tomar decisiones entre alternativas.
}De lo dicho se puede colegir que, al hablar de acceso carnal, se hace referencia al ser humano. Se excluyen a los animales. La zoofilia, es considerada un acto parafílico, pero no un tipo de violación. (9,11,13, 55, 46).

b) Libertad sexual
La libertad sexual es un bien jurídicamente protegido, y se ejerce a partir de los 13 años, con distinta tipificación. (15,16,19,54,55,58).
Si esa actividad sexual no es consentida, independientemente de la edad, y supera la superficie corporal, esto es, que su cuerpo es penetrado por un orificio, se establece desde un punto de vista psicosexual un acto de violación. (33, 46).
c) Acto de violación
Cabe distinguir el objeto penetrador, portado por el sujeto activo, y el orificio penetrado, que pertenece al sujeto pasivo (46).
El objeto penetrador, puede ser carnal: pene en erección, dedos, mano, lengua, pie; o no carnal: olisbos, objetos inanimados simil falo, etc.
El orificio penetrado se puede distinguir en natural y artificial .
El orificio natural, puede ser apto, vagina, recto, boca; o, no apto, fosas nasales, pabellón auricular.
El orificio artificial, puede ser el producto de una intervención quirúrgica, por ej., un ano 'contra natura', consecuencia de una colostomía.
Como se expresó más arriba, tradicionalmente se considera que el acceso carnal sólo puede llevarse a cabo con el pene; por lo tanto, sólo el varón puede ser sujeto activo (15,54,58).
También, se sostiene que el pene debe penetrar en un orificio natural, entendiéndose por tal la vagina de la mujer, del que resulta el llamado coito; y, el recto, tanto la mujer como del varón, que se denomina cópula(44,45,46).
Como derivación de ese enfoque, se excluyó la boca de los orificios "naturales". Por lo tanto, todo actividad relacionada con el sexo oral como la felacio, y el irrumatio, realizada sin consentimiento válido, por lo general, no se consideró violación.
El encuadre jurídico señalado, puede ser visto como producto de un mero enfoque biológico de la sexología, y una concepción "machista" del hombre, ya que no tiene en cuenta el aspecto psicológico del deseo libidinal o erótico del actor, que es el motivo placentero personal que explica el comportamiento sexual de este tipo de delincuentes.
El concepto de "acceso carnal", que presenta el Código, no se refiere exclusivamente al coito, o a la cópula anal, homo o heterosexual.
La tradición cultural de la que se nutre la jurisprudencia hizo hincapié en la finalidad reproductora del sexo; pero perdió de vista el placer que genera la sexualidad. Y, es precisamente el placer lo que persigue el sujeto activo, independientemente del medio que usa para obtenerlo. El sujeto pasivo, es degradado al papel de "muñeco animado", objeto sexual buscado por el agresor sexual para alcanzar su descarga orgásmica (46).
Por lo tanto, para aquel enfoque, el coito producto de una violación, sobre todo si fue ejercido sobre una mujer honesta y/o de cierta reputación social, puede traer no solo el deshonor familiar a la víctima, sino otras consecuencias como hijos no deseados, o la transmisión de alguna enfermedad venérea.
En cambio, la actividad sexual violenta con otros objetos, ya sea carnales, como los dedos, o no carnales como los olisbos, son ineficaces para generar las consecuencias mencionadas, por lo que no se los consideraron aptos para el acceso carnal, de manera tal que su utilización no presupone, para un gran número de autores (15,16,19,54) el delito de violación.
La sexología (14,17,20,25,32,35,40,51.59) tiene en cuenta no solo el aspecto biológico de la función reproductora, y por lo tanto los órganos sexuales secundarios, sino también el aspecto psicológico, que se trasunta en la capacidad de la persona de obtener placer erótico a través de cualquier actividad corporal, con significado sexual, independientemente de las pautas normativas.
De manera que, así enfocado, el móvil psicológico precede a la acción dando origen a la intención del sujeto activo, lo que denota el delito. En la experiencia forense de los autores, no se ha observado ningún caso de violación cuya motivación haya sido fecundar a la víctima. (46).
En resumen, el móvil común de un agresor sexual, que lo lleva al acceso carnal violento es obtener placer, hasta el orgasmo. El medio que utiliza, pene, dedos u objetos, para poseer, degradar, someter, vejar, o agredir sádicamente a su víctima, tiene significado para él, independientemente del criterio que le adjudique la mayoría.
Distinguir entre el pene y otros medios, o seleccionar arbitrariamente la vía de acceso, es idealizar el delito de violación, sin tener en cuenta la realidad que lo caracteriza, esto es, usar el cuerpo de una persona, sin su consentimiento, para obtener placer sexual, independientemente del medio utilizado para alcanzarlo (46).
Si se analiza la situación del sujeto pasivo de una agresión sexual con penetración corporal, se observa que la concepción jurídica argentina en general, solo tuvo en cuenta el acceso carnal a través del orificio vaginal o anal.
Detrás de este enfoque, puede encontrarse una idea de posesión, sometimiento, poder, fuerza, sojuzgamiento u otro similar, que se ejerce sobre la víctima. Quizá, pesa la opinión que aquel que penetra triunfa, gana, domina, degrada, o algo por el estilo, y que una vez "tomada" la zona perineal, paso previo a la vagina o al recto, la víctima se encuentra indefensa, a merced del poder de decisión del agresor (46).
Si el tema se analiza desde un enfoque médico sexológico, el mismo hecho puede ser valorado con un criterio diferente.
Desde un punto de vista común, se denomina 'orificio natural' a la vagina, por ser apto para la reproducción, y orificio 'contra natura' al recto. Estos orificios son los que se tienen en cuenta al calificar el delito de violación, es decir se ponen de relieve y se jerarquizan los que se encuentran en la zona perineal: vagina y recto de la mujer y por analogía, la región anal del varón.
El varón accedido violentamente por vía anal 'degradado' a desempeñar un papel pasivo femenino de sumisión, es despectivamente desvalorizado por la 'ley machista'.
La boca, si se sigue el mismo criterio, también es un 'orificio contra natura', pero, en general, el acceso del pene en ella contra la voluntad, no se consideró violación porque para acceder se requeriría una cierta participación necesaria de la víctima y porque se relativiza su papel dentro del concierto erótico 'natural'.
Al estudiar la boca con ese fin, y compararla con los otros dos orificios mencionados, los juristas, en general, señalan algunas diferencias anátomo-funcionales. Se cita, por ejemplo, las características de su mucosa, sus músculos, la ausencia de "glándulas erógenas" o las posibilidades de movilidad voluntaria que ofrece, para sustentar el criterio por el cual se la considera idónea como medio, para cometer abuso sexual ultrajante pero no violación.
Los sexólogos(18,32,44,50,56,60), en cambio, consideran que todos los orificios con que nace el hombre, son 'orificios naturales'. Algunos, como la vagina, son aptos y específicos para el erotismo y la reproducción. Otros, como el recto y la boca, lo son sólo para el erotismo, pero admiten, al menos en potencia, la penetración. Los hay, que podrían ser aptos para el erotismo, pero ineficaces para la penetración, al menos en condiciones habituales, como las fosas nasales y el pabellón auricular (5,46).
Desde el punto de vista de dicha ciencia, se aceptan sólo como orificios 'contra natura' o artificiales, aquellos que son consecuencia de una intervención quirúrgica, como la citada anteriormente. Estos, no poseen receptores erógenos y sólo pueden ser elegidos eróticamente por sujetos activos con personalidades parafilicas, extravagantes y excepcionales (9,11,12,13,21,22,41,45).
Así planteado surge, como es obvio, que no se puede comparar la situación del sujeto que accede, con la del accedido.
El primero, siempre satisface su placer sexual de la manera más idónea para su fin. Las alternativas, ya sea el orificio que elige para acceder, o el medio que utiliza para hacerlo, depende de sus fantasías eróticas, que preceden o acompañan al acto violento.
Para el segundo, la situación no puede igualarse. Si hubiese consentido, cualquier vía de acceso le puede provocar placer, porque éste depende, en gran medida, de la fantasía erótica. Pero, al ser accedido sin su consentimiento, cada orificio adquiere un significado distinto.
El recto, tiene como función última la eliminación de las heces. Para penetrar en él se requiere tiempo, y una cierta relajación del esfínter anal. Si el acceso se hace en forma violenta, es posible que se desgarre, en mayor o menor grado, el esfínter o la mucosa rectal. En la mayoría de los casos, por la posición caudal y dorsal, que ocupa el ano en el eje del cuerpo, la víctima 'da la espalda al usuario violador' y, de alguna forma, el hecho ocurre 'lejos de su conciencia'.
La boca, en cambio, está preparada para ingerir, incorporar, gustar, e incluso absorber sustancias. Está cerca de los ojos, y respecto a la nariz, no sólo lo está, sino que se relaciona con ella a través de las coanas. De hecho, el olfato se potencia con el gusto, y hay sabores y olores que hacen cerrar los ojos tanto por placer, como por desagrado. Se puede decir que la boca está 'muy cerca de la conciencia'. El que la usa para acceder se pone a la vista de la víctima, como ocurre en el felatio, o el irrumatio (46).
En la boca se localizan los receptores de los cuatro sabores del gusto. Por su conexión con la nariz, los humores estimulan el olfato. Y, a través de la trompa de Eustaquio, se asocia al oído medio y, por ende, a la audición.
El número de terminaciones nerviosas le confiere a los labios una enorme sensibilidad, que da origen a una fina capacidad para discriminar sensaciones. A ello, hay que sumarle la sensibilidad propia de la lengua, de la mucosa oral, y de los músculos que forman la cavidad bucal.
En el sexo oral no consentido, la víctima se ve obligada a sentir los olores y el gusto del agresor, y si quiere buscar ayuda con los ojos, no puede evitar ver al violador. Por lo tanto, desde el enfoque sexológico, este acto violento suma, a la degradación propia de una violación, una especial repercusión psicológica que la víctima no olvida (8,12,24).
Los que sustentan el criterio jurídico mencionado, utilizan ciertas características del orificio bucal para clasificarla como orificio 'no natural'. Se afirma que, por su capacidad de adaptación, puede prestarse para 'colaborar 'con la forma anatómica del objeto que la penetra; y, además, por la presencia de los dientes, se puede utilizar como arma defensiva. A partir de esto se concluye, que la boca solo sería pasible de uso con fines sexuales, si mediara la voluntad del sujeto pasivo.
Si bien el supuesto es probable, no por ello es necesariamente posible. En teoría, se puede evitar cualquier forma de violación si la víctima está dispuesta a inmolarse. Pero, para muchas las personas, la intimidación, la amenaza o la violencia, pueden quebrar psíquica y espiritualmente al agredido, al punto de convertirlo en un juguete en las manos del agresor.
La resistencia heroica, en caso de darse, pone en evidencia que la esencia de la violación consiste en un ataque a la voluntad, porque es lo primero que intenta someter, explícita o implícitamente, el que tiene ese fin. Porque la víctima, que podría llegar a morir por evitarlo, no condicionaría la toma de una determinación de tal magnitud según el orificio por el cual pueda ser violada.
Así, como se ha querido diferenciar cada uno de los orificios nombrados, con distintos significados, en el caso de un acceso carnal violento, se puede señalar lo que tienen en común. Desde el punto de vista del placer erótico, comparten algunas características, si bien, con distinto grado de desarrollo. Tienen receptores mucosos sensibles, aptos para despertar el placer sexual; tienen músculos estriados voluntarios, es decir, que pueden "prestar colaboración" para adaptarse al objeto que lo accede. Así se puede tomar por ejemplo la vagina. Si está cerrada y seca, la penetración violenta no consentida puede provocar, por resistencia de la víctima y falta de lubricación, algún tipo de lesión. Si se considera la vía rectal, la resistencia a la penetración es posible con el cierre del esfínter anal. Pero, en ambos casos, una vez que el acceso se produce, el sujeto pasivo puede "colaborar o no", contrayendo el músculo pubococcígeo. Tal es el grado de posibilidades que da esa región, que hay mujeres orientales, dedicadas a espectáculos pornográficos o que ejercen la prostitución, que colocan un cigarrillo en la vagina y simulan fumarlo. Para ello, contraen los músculos voluntarios de la región, y ejercen un juego de presiones sobre la vagina, dilatándola u oprimiéndola de forma tal que, moviéndose como un fuelle, "aspira" o "suelta" el humo, imitando la cavidad bucal (46).
De manera tal que desde el punto de vista sexológico, no se observan diferencias jerárquicas anátomo-funcionales entre los distintos orificios naturales del cuerpo, aptos para la penetración de objetos con finalidad erótica. Para el victimario los objetos utilizados para penetrar responden a sus expectativas eróticas particularizadas, por lo tanto, tampoco debería hacerse diferencias sustanciales para delimitar si existió o no violación cuando existió penetración violenta. Pero la confusión médica-legal aparece cuando la interpretación del juzgador utiliza la figura 2º del art. 119 y sostiene doctrinariamente el concepto de sometimiento sexual gravemente ultrajante para tipificar la actividad penetrativa violenta que realiza el victimario sin la intervención peneana. Como se observa el legislador no ha delimitado claramente la distinción entre las figuras 2º y 3º de los delitos de abuso sexual de la nueva ley 25087.
IV Las dificultades de la prueba
Teniendo en cuenta lo ya expresado, la ubicación del delito de abuso sexual en las figuras que propone el CP actual, plantea ciertas interrogantes al perito médico al momento de tener que expedirse pericialmente.
La primera figura del abuso sexual que se encuentra en el art. 119 se centra en el análisis descriptivo del hecho en aras a la determinación global del delito. Describe la forma simple que se podría homologar al antiguo abuso deshonesto. Se le ha agregado la "relación de dependencia, de autoridad o de poder para configurar "el acoso sexual".
La figura tercera dentro del mismo artículo se podría homologar a la antigua figura de la violación que ocupaba todo el artículo 119 anterior.
En el medio de ambas se ha creado una especie de abuso deshonesto agravado que se ha denominado sometimiento sexual gravemente ultrajante, que según nuestro entender es de muy difícil tipificación, ya que si bien requiere de los factores "duración o circunstancias en su realización "sólo aporta confusión en su delimitación, como ya lo hemos puntualizado.
Observamos que el tipo de acceso corporal violento sobre la víctima es el pivote cualitativo entre el abuso sexual simple (1º figura) y el acceso carnal por cualquier vía (3º figura).
En la primera figura, la acción del victimario, se limita a violentar la superficie corporal de la víctima y en la tercera la acción trasciende la superficie externa y se produce la penetración corporal por cualquier vía que presente el cuerpo de la víctima. Es en esta tercer figura donde encontramos dificultades médico legales para objetivar el examen pericial.
Al reiterarse (igual que en el encuadre derogado ) el concepto de acceso carnal, nos surgen interrogantes jurídicos de valor médico legal: ¿se sigue teniendo en cuenta el criterio tradicional de hacerlo equivalente al pene penetrando un orificio corporal? Si es así, elementos carnosos como los dedos de la mano o del pie, la lengua, etc ¿por qué no son elementos idóneos para acceder? ¿ la doctrina a que se refiere cuando expresa "por cualquier vía"?
De estas reflexiones médicas legales quedan grandes dudas en la tipificación del nuevo código sobre la posición que ocupan algunas conductas sexuales delictivas que se las hacen cabalgar entre las figuras 2º y 3º del art. 119 según el criterio interpretativo del juzgador. Sigue sin quedar claro si el felatorismo es un acto ultrajante o un acceso carnal, si colocar violentamente un dedo en la vagina es o no acceso carnal, etc. Si tales actos sexuales violentos no están contemplados como "acceso carnal" ¿se los contemplan en la figura 1º o pasan a ser parte de la 2º ? . La penetración con palos, botellas, olisbos u otros adminículos a través de cualquier vía ¿se la contempla en qué figura?
El concepto de sometimiento sexual gravemente ultrajante de la figura 2º del art. 119 ¿qué contempla de particular que no esté ya comprendido en las otras figuras de este artículo ?. La idea de sometimiento sexual se produce psicológicamente tanto en la figura 1º como en la figura 3º. El concepto de "ultraje" es valorativo y subjetivo: ¿cómo se mide medico legalmente "la cantidad de vejación" para saber si es leve o grave? El abuso simple o el abuso con acceso configura "per sé" un ultraje ¿ por qué se particulariza en una figura aparte?. Por este motivo, el término"ultrajante" escapa al campo de estudio de la psicología o la psiquiatría. Sin embargo no resultará extraño si, en la búsqueda de evidencias médicas, se le solicite a los profesionales peritos que se expidan sobre el tema como sucede con el "daño moral".
¿Qué evidencias se tendrán en cuenta para considerar que el abuso sexual configura un sometimiento sexual gravemente ultrajante? ¿Qué tiempo, qué circunstancias? Como peritos sabemos que un acto puede marcar a la víctima más que cien, y una caricia puede ser tan grave como un manoseo, porque el grado de ultrajamiento depende también de la personalidad del sujeto que lo vive.
En síntesis, asentar la figura delictiva en pautas subjetivas, es introducir un factor de ambigüedad que no favorece la objetividad de la evaluación pericial en vista a una sentencia.
Si se analiza el nuevo art. 120, la ambigüedad es de otro tipo.
¿Se puede afirmar que la indefensión de una persona de 13 a 16 años, de las argucias psicopáticas sexuales de un mayor de edad, dependen del grado de evolución madurativa psicosexual del menor.? ¿ Por qué debemos presumir que la víctima es "una inmadura sexual" y el mayor un "maduro sexual"?.
La diferencia entre un menor de la mencionada edad y un sujeto mayor no reside en la madurez o inmadurez de ambos, si no en la experiencia vital, en la "calle que tiene cada uno", que no se puede evaluar a través de estudios psicológicos o psiquiátricos. Además, el artículo menciona la falta de madurez de la víctima, pero no la del actor. ¿Acaso se puede considerar maduro un sujeto mayor que requiere engañar a un menor para satisfacer sus deseos?.
Ni hablar de las dificultades que planteará el diagnóstico. El estudio de la personalidad de un sujeto con rasgos de inmadurez psíquica no condiciona necesariamente una relación causal con la comisión de un delito sexual. Se puede tener el peor perfil y no por eso haber cometido el delito que se le enrostra. Por otra parte tener características de madurez y haber cometido reiteradas conductas sexuales delictivas. Tampoco nos son desconocidas las objeciones que se han planteado en debates orales judiciales sobre la validez de estudios psicológicos que se utilizan en el ámbito tribunalicio. Así como también las falsas denuncias de abuso sexual de menores para excluir al esposo del hogar utilizando la ley de violencia familiar.
Creemos que la antigua expresión "inexperiencia" que se utilizaba para el encuadre del estupro era más apropiada ya que ello es lo que ocurre en la relación asimétrica entre la víctima de la figura del actual art. 120 y su victimario. Es decir, es la menor experiencia de la víctima para desempeñar el rol que el victimario le exige en relación de la mayor experiencia de éste, lo que configura el aprovechamiento abusivo parte del actor.
En resumen en los nuevos artículos de Código Penal se definen con términos que desde un punto de vista sexológico forense, pueden resultar ambiguos al momento de valorar las pruebas. Esta falencia por parte de los legisladores que implementaron la norma, deja sin elementos ciertos al juzgador que terminará sustentándose en interpretaciones subjetivas de la misma y al perito que en la búsqueda de un sustento científico que se le exigirá definiciones de evidencias médicas allí donde solo existen criterios valorativos subjetivos de características jurídicas.
V) Conclusiones
Por lo expuesto, se considera que el delito de abuso sexual se debe tipificar por la acción corporal violenta, con acceso carnal o no, y la falta de libertad de la víctima para consentir el acto.
La diferencia entre el abuso sexual simple y el abuso sexual con acceso carnal radica que en el primero la actividad sexual libidinosa violenta, se ejerce sólo en la superficie corporal de la víctima. En el segundo caso existe una invasión del esquema corporal mas allá de su superficie (penetración).
Definir y calificar los orificios, y los elementos con los que se concreta la penetración (el acceso carnal o no), es poner la mirada en el actor, que es el que elige, y olvidar a la víctima, que es la que padece.
Hasta tal punto este enfoque es falaz que, por el solo hecho de elegir el orificio, el agresor puede beneficiarse con una pena menor, a pesar de haber obtenido el máximo de placer. Para el agredido, en cambio, la elección puede ser motivo de un máximo de degradación, con un mínimo de reconocimiento por parte de la Justicia.
Las nuevas figuras del abuso sexual agravado o por sometimiento sexual gravemente ultrajante y del abuso sexual por aprovechamiento de la inmadurez sexual de la víctima son de difícil objetivación medico-legal y van ser de resorte puramente interpretativo del juzgador.
Desde el punto de vista de la comunicación social, y para la recuperación de la autoestima de la víctima, no es indiferente ser considerado abusado por "tocamiento" que abusado por "penetración". A su vez en este último caso, desde el punto de vista sexológico, no se puede afirmar que el empalamiento rectal por ejemplo, provoca psicológicamente menor consecuencia vejatoria para la víctima y por ende se le prevé menor pena (figura 2º) que la penetración peneana violenta vaginal o anal (figura 3º).
No nos olvidemos que la sentencia al valorar los distintos encuadres y penas para el agresor, determina que la sociedad valorare lo que se supone fue la real gravedad del agravio que padeció la víctima. Ayuda para formarse una idea de su dolor y en vista de ello, motiva acciones para mitigar su sufrimiento.
De manera que, conceptuar como un abuso sexual de menor pena al que en realidad padeció una víctima, por interpretación confusa del delito, es agregarle a ésta un nuevo motivo de dolor. Nos encontraríamos ante un otro tipo de lesión, para la que, es muy probable, no haya estrados donde reclamar.
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