tag:blogger.com,1999:blog-18662081158507318212024-03-08T01:09:32.545-08:00MEDICINA LEGAL, FORENSE Y DEONTOLOGIA MÉDICADr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.comBlogger22125tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-30434746417816900492014-05-01T14:25:00.000-07:002014-05-01T14:25:14.208-07:00<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
TECNICAS DE INTERROGATORIO POLICIAL</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><br /></span></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Que</span><span style="font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit;"> el oficial dialogue con víctimas, testigos y sospechosos. No importa si se trata</span></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">de un accidente de tránsito menor o de un asesinato: en el relato se esconde una verdad que el agente querrá conocer para resolver el caso. La manera de abordar la charla dependerá de cada situación en particular, tanto por lo sucedido como por el carácter de las partes, ya que no es lo mismo entrevistar a un presunto violador que a una mujer o un niño.</span></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
Con el correr de los años han habido dos técnicas de interrogatorio policial que se han destacado por sobre el resto. Se diferencian en la manera de observar las conductas de los sujetos y en el método de manejo de la entrevista para provocar que la verdad sea revelada. Estas son la <a href="http://books.google.com.ar/books?id=CyFk05Qq6ZUC&pg=PA80&lpg=PA80&dq=kinaesthetic+interrogation&source=bl&ots=-UXSNcJsPW&sig=67f31V-xCTps1-YREJpPOGFDK4I&hl=es-419&sa=X&ei=xQQ_U83nJ9TC0AHkzoAo&ved=0CCwQ6AEwAA#v=onepage&q=kinaesthetic%20interrogation&f=false" rel="nofollow" style="border: 0px; color: #00d0e6; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">kinésica</a> y la de <a href="http://www.reid.com/" rel="nofollow" style="border: 0px; color: #00d0e6; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; text-decoration: none; vertical-align: baseline;" target="_blank">Reid</a>.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">TÉCNICA KINÉSICA</strong></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
La entrevista kinésica reconoce e interpreta un amplio rango de conductas físicas y verbales, conscientes e inconscientes, para establecer si un sujeto dice la verdad o está mintiendo. Ningún signo por sí solo es prueba absoluta, sino que es el conjunto de síntomas lo que puede permitir al investigador interpretar con cierto grado de certeza si la persona se está comportando evasivamente o con falsedad.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
Los elementos a los que se pone particular atención son los siguientes:</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">1. Conducta verbal. </strong>Hace hincapié en la forma de hablar: si hay vacilación en el discurso, un silencio repentino o exceso de camaradería; si responde una pregunta con otra pregunta o repitiendo la pregunta al comenzar la oración, o invocando el nombre de Dios.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">2. Respuestas divergentes.</strong> Las respuestas que se pueden dar en una entrevista transitan por dos caminos de patrones conductuales. Si se consulta, por ejemplo, por qué sus huellas estaban en el picaporte de la puerta que se violó, quien no tuvo que ver con el hecho dirá que eso no es posible; mientras que alguien involucrado ofrecerá algún tipo de excusa.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
A veces el investigador hace preguntas falsas para tender trampas y conseguir una admisión de culpabilidad. Esto no es ilegal. Por ejemplo, sostener que la persona fue vista entrando a una habitación, aunque este dato no sea cierto.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">3. Conducta no verbal.</strong> Los entrevistadores siempre ponen mucha atención al lenguaje corporal ante las preguntas difíciles y van comparando las reacciones respecto a cómo responde a preguntas normales o no amenazantes para ir registrando patrones.</span></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
Por ejemplo, si una persona tiene una posición relajada, pero ante una pregunta difícil cruza sus brazos, se puede esperar un engaño. O si se frota la nariz cada vez que niega su participación en el hecho y dicho gesto transcurre sólo en la entrevista y en preguntas claves, entonces también probablemente esté mintiendo.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">TÉCNICA REID</strong></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
La técnica siempre comienza con una entrevista no acusatoria y cuando es el momento apropiado se orienta la sesión hacia un interrogatorio, etapa que está basada en nueve elementos.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">1. Confrontación positiva. </strong>El investigador acusa de culpable al interrogado y espera la reacción del sujeto para evaluarla, y continúa con otras inferencias que permitan explicar y probar por qué y cómo cometió el delito. Se la conoce como una ‘declaración de transición’ para conseguir que el sujeto admita la culpa.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">2. Desarrollo del tema. </strong>El investigador interpreta el tipo de personalidad del interrogado y lo lleva a que se explaye sobre los aspectos temáticos que minimizan o justifican ese tipo de delito. Una vez que la persona racionalizó lo sucedido y vio posibilidades de que admita su responsabilidad, es más probable que confiese. P<span style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">or ejemplo, hacer hincapié en que otras personas habrían hecho lo mismo en su lugar.</span></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">3. Manejo de negaciones.</strong> El investigador intenta persuadir al interrogado de que no es conveniente para él negar su implicación en los hechos. Ante un gesto como queriendo llamar la atención, buscar la mirada del interrogador o abrir la boca, dando la impresión de querer hablar, el oficial debería interrumpir la solicitud y expresar un comentario desaprobatorio sobre el intento de negación. Agregar una expresión del tipo: “Carlos, antes de que digas algo más déjame explicarte lo delicado que es este asunto”, manteniendo la mano en alto en señal de detención y evitando el contacto visual.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">4. Objeciones inminentes.</strong> El interrogador debe racionalizar los argumentos del acusado para desechar las excusas y razones del sujeto para negar su acusación.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">5. Atención. </strong>El investigador siempre tiene que mantener la atención del interrogado. Si aquél mantiene quieto, evita el contacto visual o cruza las piernas son señales de que el sujeto está en otro asunto. Para captar su atención, el interrogador debe utilizar técnicas invasivas de acercamiento físico, como ponerle la mano en el hombro, mover la silla más cerca o moverse dentro de la línea de visión de la persona. También utilizar técnicas verbales para dominar y controlar la atención del sujeto.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">6. Pasividad.</strong><span style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"> La conducta pasiva del sujeto puede tratarse de un indicador de que está listo para admitir su culpabilidad. En estas circunstancias, el interrogador debería hacer un resumen de las razones que tuvo la persona para cometer el delito y observar atentamente las reacciones de aprobación o negación del sujeto.</span></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">7. Preguntas alternativas. </strong>El investigador hace una pregunta con dos respuestas posibles, ambas incriminatorias. Por ejemplo: ¿Con el dinero pagaste lo que debías o te lo gastaste en diversión? De un modo u otro admite culpabilidad.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">8. Detallando eventos. </strong>Es necesario identificar las discrepancias y la falta de concordancia en la historia que expresa el interrogado para aclarar los detalles incriminatorios antes de establecer una admisión de culpabilidad completa. El método apunta a utilizar palabras que bajen la carga emocional de los hechos. Preguntar ¿cuántas veces jalaste el gatillo?, en lugar de ¿cuántas veces le disparaste a quemarropa?</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">9. Declaraciones escritas.</strong> Por último, es importantísimo que el sospechoso incluya en una confesión escrita los detalles del delito, que solamente él puede conocer, y que la declaración sea estructurada de manera tal que admita verdaderamente la culpabilidad y que resultó de su voluntad natural de confesión, para evitar así un posterior rechazo judicial.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">OTRAS TÉCNICAS</strong></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Silencio:</strong> La mayoría de la gente se incomoda con el silencio y comienza a hablar solamente para romper la tensión.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Empatía:</strong> Minimizar el sentimiento de culpa o la pena por una conducta ilícita cometida para que le resulte menos difícil emitir una confesión. Por ejemplo, contando una experiencia personal.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Apelar a las emociones y a la espiritualidad:</strong> La culpa les causa un gran peso en su “alma” y el interrogador puede decir algo como: “Yo sé que eres una buena persona y esto te está afectando. Si te libras de esa carga te sentirás mejor”.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Señalar signos de culpabilidad:</strong> Para incrementar la presión, demostrarle abiertamente que está manifestando síntomas típicos de culpa.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: inherit; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Transmitir que se sabe todo: </strong>Después de hacer una pregunta, destacar que se sabe la respuesta. Por ejemplo, alegando que se ha entrevistado a otras personas sobre el asunto.</div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;"><strong style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Ofrecer una oportunidad para mentir:</strong> Sugerir un escenario y situación que se sabe incierto de antemano para escuchar si el sospechoso concuerda.</span></div>
<div style="background-color: #191919; border: 0px; color: #afafaf; font-family: Ubuntu, Helvetica, Arial, sans-serif; font-size: 14px; line-height: 19.600000381469727px; margin-bottom: 10px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<span style="border: 0px; font-family: inherit; font-size: inherit; font-style: inherit; font-variant: inherit; font-weight: inherit; line-height: inherit; margin: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Un investigador deberá conocer, aprender y aplicar elementos de éstas y otras técnicas según cuál le convenga en cada situación, desarrollando a la vez un estilo propio.</span></div>
Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-45232988504060618612014-05-01T14:11:00.000-07:002014-05-01T14:11:25.894-07:00<br />
<div class="clear" id="content_bottom" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; clear: both; color: black; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 18px; margin: 0px; orphans: auto; outline: 0px; padding: 0px; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<div class="module_wrap clear" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; clear: both; font-size: 12px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<div class="moduletable_ver1" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 0px 0px 20px; outline: 0px; padding: 0px; position: relative; vertical-align: baseline;">
</div>
</div>
</div>
<br />
<div class="clear" id="content_wrap" style="-webkit-text-stroke-width: 0px; background-color: white; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; clear: both; color: black; font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 12px; font-style: normal; font-variant: normal; font-weight: normal; letter-spacing: normal; line-height: 18px; margin: 0px; orphans: auto; outline: 0px; padding: 0px; text-align: start; text-indent: 0px; text-transform: none; vertical-align: baseline; white-space: normal; widows: auto; word-spacing: 0px;">
<div id="gk_current" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; float: left; font-size: 12px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline; width: 573px;">
<div id="gk_current_wrap" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<div class="clear" id="component_wrap" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; clear: both; font-size: 12px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<div class="clear" id="component" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; clear: both; font-size: 12px; margin: 6px 0px 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<div class="joomla " style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<div class="article" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<div class="headline" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 0px; outline: 0px; overflow: hidden; padding: 0px; vertical-align: baseline;">
<h1 class="title" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; float: left; font-family: Tahoma, Geneva, sans-serif; font-size: 24px; font-weight: bold; line-height: normal; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline; width: auto;">
SE INAUGURO AYER MODERNO LOCAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL</h1>
</div>
<div class="articleinfo" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; color: #666666; font-size: 0.85em; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; text-transform: uppercase; vertical-align: baseline;">
<br /><div class="icons" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border-left-color: rgb(224, 224, 224); border-left-style: solid; border-width: 0px 0px 0px 1px; float: left; font-size: 10px; margin: 8px 12px 4px 0px; outline: 0px; padding: 5px 0px 5px 12px; vertical-align: baseline;">
<span class="icon email" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; display: block; float: left; font-size: 10px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 4px; vertical-align: baseline;"><a href="http://www.diariodechimbote.com/component/mailto/?tmpl=component&link=e9c8f1dc944b512c138be71b8bbdf8c4180c993a" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; color: #005689; cursor: pointer; font-size: 10px; margin: 0px; outline: none; padding: 0px; text-decoration: none; vertical-align: baseline;" title="Correo electrónico"><img alt="Correo electrónico" src="http://www.diariodechimbote.com/templates/chimbote/images/emailButton.png" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: none; font-size: 10px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; text-decoration: none; vertical-align: baseline;" /></a></span><span class="icon print" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; display: block; float: left; font-size: 10px; margin: 0px 5px 0px 0px; outline: 0px; padding: 4px; vertical-align: baseline;"><a href="http://www.diariodechimbote.com/portada/noticias-locales/72357-se-inauguro-ayer-moderno-local-de-instituto-de-medicina-legal?tmpl=component&print=1&layout=default&page=" rel="nofollow" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; color: #005689; cursor: pointer; font-size: 10px; margin: 0px; outline: none; padding: 0px; text-decoration: none; vertical-align: baseline;" title="Imprimir"><img alt="Imprimir" src="http://www.diariodechimbote.com/templates/chimbote/images/printButton.png" style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: none; font-size: 10px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; text-decoration: none; vertical-align: baseline;" /></a><span style="background-color: transparent; color: black; font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 10pt; text-align: justify; text-transform: none;">Con la presencia de importantes autoridades se inauguró las nuevas instalaciones del Instituto de Medicina Legal de la Provincia del Santa.</span></span></div>
</div>
<div style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 1em 0px; outline: 0px; padding: 0px; text-align: justify; vertical-align: baseline;">
<span style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 10pt; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">La mañana de ayer, se puso en funcionamiento el nuevo local del Instituto de Medicina Legal del Distrito del Santa que se encuentra ubicado en la esquina de la intersección de los jirones Leoncio Prado y Tumbes del centro de Chimbote, ahí no solo funcionará la morgue, sino también laboratorios de toxicología, medicina forense, histología, y diversas salas que ayudarán al trabajo tanto de la Policía, el Ministerio Publico y el Poder Judicial.</span></div>
<div style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 1em 0px; outline: 0px; padding: 0px; text-align: justify; vertical-align: baseline;">
<span style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 10pt; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">En esta inauguración se encontró presente el jefe nacional del Instituto de Medicina Legal del Ministerio Público, Gino Dávila Herrera, quien consideró que esta infraestructura es una de las mas modernas del país, sin embargo, aseguró que aun faltan la implementación de algunos laboratorios, por la compra de equipos, las mismas que ya se han puesto a concurso su licitación, por lo que calculó que para el mes de agosto y septiembre estarán listos los laboratorios de toxicología y biología.</span></div>
<div style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 1em 0px; outline: 0px; padding: 0px; text-align: justify; vertical-align: baseline;">
<span style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 10pt; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Aseguró que de inmediato, funcionaran los laboratorios de antropología forense (morgue y necropsias) pues los de toxicología y biología aún no están equipados,</span></div>
<div style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 1em 0px; outline: 0px; padding: 0px; text-align: justify; vertical-align: baseline;">
<span style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 10pt; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Cabe mencionar, que la inversión del Ministerio Público en la moderna construcción del Instituto de Medicina Legal, alcanzó los 4 millones de nuevos soles, asimismo, precisó que cuentan con 29 personas profesionales los mismos que ya se encuentran trabajando, sin embargo, aseguró que aun falta la contratación de 6 sicólogos mas, los mismos que estarán bajo la administración de la medico, Lizeth Guevara Guzmán.</span></div>
<div style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 1em 0px; outline: 0px; padding: 0px; text-align: justify; vertical-align: baseline;">
<span style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 10pt; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">El instituto de Medicina Legal de la Provincia del Santa en Chimbote, contará con consultorio ginecológico forense, consultorio de violencia familiar, lesiones y recepción de muestras, sala de necropsia, sala de rayos X, área de archivos, área de recepción de cadáveres, área de make up de cadáveres, área de detenidos, área de asistencia social, consultorio clínico, consultorio psicológico, consultorio siquiátrico, área de estomatología, área de computo, área de observación, área de interrogatorios, área de escena del crimen.</span></div>
<div style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 12px; margin: 1em 0px; outline: 0px; padding: 0px; text-align: justify; vertical-align: baseline;">
<span style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-family: arial, helvetica, sans-serif; font-size: 10pt; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">Asimismo, las áreas de procesamiento de resultados, necropsia-procesamiento de tejido, anatomía patología-macroscópica, archivo, histología, cuarto oscuro revelador de placas, ecografías, almacén de residuos tóxicos, laboratorio toxicológico, sala de archivo central, laboratorio de biología, sala de procesos de resultados, sala de antropología, y, área de trabajo forense<strong style="background-color: transparent; background-position: initial initial; background-repeat: initial initial; border: 0px; font-size: 23px; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline;">.</strong></span></div>
</div>
</div>
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</div>
</div>
Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-86770238941633094212013-01-29T18:37:00.000-08:002013-01-29T18:39:49.781-08:00Hemoperitoneo Secundario a rotura de Carcinoma Hepatocelular<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"> </span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><div class="container">
<div class="top">
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</div>
</div>
<div class="content">
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</ul>
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<li><div class="addthis_toolbox addthis_default_style">
<div class="atclear">
<span style="font-family: Verdana; font-size: medium;"><b>Hemoperitoneo secundario a rotura de carcinoma hepatocelular. Hallazgos de autopsia</b></span></div>
</div>
</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
<div class="index,es">
<span style="font-family: Verdana; font-size: medium;"><b>Hemoperitoenum due to hepatocellular carcinoma. Autopsy findings</b></span><br />
<br />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>M. Subirana Domènech; M. Ortega Sánchez; G. Font Valsecchi; J.I. Galtés Vicente y J. Castellà García</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Médicos Forenses. Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLC). Subdirección de Barcelona.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"></span><br />
<br />
<br />
<hr size="1" />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>RESUMEN</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">El hemoperitoneo secundario a la rotura de un carcinoma hepatocelular (CH) es una complicación poco frecuente en nuestro medio, siendo más infrecuente su hallazgo como causa de muerte en individuos no diagnosticados de CH. <br />Presentamos el caso de una mujer de 87 años con antecedentes patológicos de hepatitis C crónica e hipertensión arterial y sin constancia de traumatismo abdominal previo, que debutó con un cuadro inespecífico de malestar general, náuseas y vómitos de varias horas de evolución, motivo por el cual se le prescribió y administró domiciliariamente metoclopramida. Falleció a las pocas horas de la atención médica, motivo por el cual se practicó la autopsia judicial. Durante la misma se evidenció un hemoperitoneo de 3.000 cc secundario a una rotura intratumoral sobre un hígado cirrótico.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Palabras clave:</b> Carcinoma hepatocelular. Hemoperitoneo. Hepatitis C. Cirrosis. Autopsia.</span><br />
<hr size="1" />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>ABSTRACT</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Hemoperitoneum secondary to rupture of hepatocellular carcinoma (CH) is a rare complication in our environment. His find, still more, is uncommon cause of death in individuals not diagnosed of CH. <br />We report the case of a woman of 87 years-old with clinical history of chronic hepatitis C, hypertension, and abdominal trauma without evidence of prior, which debuted with a nonspecific malaise, nausea and vomiting several hours of evolution, why was prescribed and administered metoclopramide home. She died a few hours after care, which is why judicial autopsy was performed. The autopsy was shown a 3000 cc hemoperitoneum secondary to rupture intratumoral in a cirrhotic liver.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Key words:</b> Hepatocellular carcinoma. Hemoperitoneum. Hepatitis C. Cirrhosis. Autopsy.</span><br />
<hr size="1" />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Introducción</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">El carcinoma hepatocelular (CH) constituye la forma más frecuente de cáncer primario del hígado (90% de las neoplasias malignas)<sup>1</sup>. Es la quinta neoplasia más frecuente en el mundo, y se sitúa el tercero como causa de muerte<sup>2</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Su incidencia varía mucho entre zonas geográficas, por lo que se distinguen áreas con incidencia baja (países del norte de Europa, Estados Unidos y Canadá), media (España y países de la cuenca Mediterránea) y alta (países del sudeste asiático, China, Japón y el África subsahariana)<sup>3-5</sup>. En nuestro país se aprecia una incidencia de 6-8 casos/100.000 habitantes/año, y es más frecuente en varones que en mujeres, con una relación 3-8:1<sup>4-5</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Alrededor del 90% de estos tumores se desarrollan sobre una enfermedad hepática previa<sup>6</sup>. Así, como en el caso que nos ocupa, se asocian a hepatitis B o C en un 20% y con cirrosis aumenta hasta el 80%, al alcoholismo en hígados con infección por virus hepatitis B o C<sup>7</sup>, y a cirrosis hepática de otras etiologías (hemocromatosis, cirrosis biliar primaria, esteatohepatitis no alcohólica) y diabetes mellitus<sup>8</sup>. También se asocia a la presencia de aflatoxinas que contaminan los cereales y al consumo de aguas con el alga microcysti en Asia oriental y África<sup>9</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">El hemoperitoneo secundario a la rotura no traumática del hígado es una complicación muy poco frecuente en nuestro medio, pero habitualmente fatal. Este puede ser causado por un gran número de neoplasias y enfermedades no neoplásicas entre las cuales destacan la peliosis hepática, poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistémico y pre-eclampsia<sup>10,11</sup>. Este tipo de complicación se presenta en un 2-3% de los individuos con CH.</span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Presentación del caso</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Mujer de 87 años con antecedentes patológicos de hepatitis C crónica e hipertensión arterial y sin constancia de traumatismo abdominal previo que presentó un cuadro inespecífico de malestar general, náuseas y vómitos de varias horas de evolución motivo por el cual fue visitada por un médico de familia en su domicilio que le administró metoclopramida. Falleció a las pocas horas de la atención médica, motivo por el cual se practicó autopsia judicial.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Del examen externo destacó la palidez cutáneo-mucosa y disposición en martillo de los segundos dedos de ambos pies. Durante el examen interno se detectó calcificación mitral, ateromatosis coronaria con obstrucción de las mismas de entre un 25-50%, hipertrofia ventricular concéntrica, ateromatosis generalizada de los grandes vasos y hemoperitoneo de 3.000 cc, parcialmente coagulado (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000100008&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f1">Figura 1</a>). Hígado con un peso de 1.585 g en el que macroscópicamente se apreciaba una cirrosis macronodular generalizada y en el lóbulo hepático izquierdo una tumoración esférica de 6 cm de diámetro, sin pedículo, blanda y móvil a la palpación, con cápsula de color gris-amarillento, muy vascularizada, que presentaba una rotura parcial (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000100008&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f2">Figura 2</a>). Al corte se apreció que la tumoración hepática tenía una coloración más pálida que el tejido circundante, de aspecto heterogéneo, con escasa pigmentación biliar (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000100008&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f3">Figura 3</a>) y zonas necrohemorrágicas cercanas a la zona de rotura capsular (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000100008&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f4">Figura 4</a>). La histopatología de la tumoración informó de un carcinoma hepatocelular de alto grado.</span><br />
<br />
<div align="center">
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><a href="http://www.blogger.com/null" name="f1"><img height="343" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n1/imagen_figura01.jpg" width="600" /></a></span></div>
<div align="center">
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><a href="http://www.blogger.com/null" name="f2"><img height="382" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n1/imagen_figura02.jpg" width="589" /></a></span></div>
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<div align="center">
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><a href="http://www.blogger.com/null" name="f4"><img height="396" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n1/imagen_figura04.jpg" width="600" /></a></span></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Se interpretó la causa de muerte como consecuencia de un shock hipovolémico secundario a hemoperitoneo por rotura del carcinoma hepatocelular (según clasificación CIE 10: C22.0). Siendo este tipo de complicación es extremadamente infrecuente en nuestro medio.</span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Discusión</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">A pesar de que este caso no entró en el servicio de Patología Forense como consecuencia de una denuncia previa por malpraxis, nos sorprendió desde el punto de vista médico que un paciente diagnosticado de hepatitis C crónica, no haya seguido ningún tipo de control médico evolutivo de su hepatopatía, tal y como recomiendan las guías de práctica clínica, ya que existe evidencia científica que la mayoría evolucionan a una cirrosis y/o CH<sup>12</sup>. En todos los enfermos con hepatitis C deben practicarse controles analíticos periódicos además de una ecografía abdominal, que generalmente es normal o muestra cambios mínimos e inespecíficos del parénquima hepático y su máximo valor radica en la posibilidad de detectar cambios compatibles con cirrosis<sup>13</sup>, si bien la realización de una biopsia hepática es un tema controvertido. La necesidad de seguimiento médico es indispensable porque la evolución a cirrosis hepática es el punto crítico de la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C (como sucedió en el caso presentado) ya que a partir de ese momento existe riesgo de morbilidad (descompensación o desarrollo de hepatocarcinoma) y de mortalidad secundaria. Las ecografías en la cirrosis hepática cada 6 meses se consideran más eficaces que las anuales<sup>14</sup>. Estudios con seguimiento de hasta 10 años de enfermos con cirrosis compensada revelaron que anualmente un 5% presentan descompensaciones hepáticas (ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía, infecciones), un 2% desarrollan hepatocarcinoma y un 4% mueren por estas complicaciones en ausencia de transplante hepático<sup>15,16</sup>. Los síntomas de presentación del CH suelen ser inespecíficos: astenia, pérdida de peso, detección de una masa palpable en hipocondrio derecho, los propios de una descompensación cirrótica o en algunas ocasiones son asintomáticos y de aquí se deriva la necesidad de un correcto diagnóstico y control evolutivo<sup>17</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Las complicaciones del CH son poco frecuentes, pero pueden tener un desenlace fatal: una de ellas es la rotura del tumor con la producción de una hemorragia intraperitoneal, como en el caso que nos ocupa. En nuestro medio esta complicación se sitúa entre el 2,8-3,2%<sup>6,7</sup>. La supervivencia media en los individuos que presentan este tipo de complicación y que reciben tratamiento alrededor de las 4 semanas y sin tratamiento puede ser de unas horas en función de la velocidad del sangrado, como el caso motivo de discusión<sup>16,18</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">El cuadro clínico inespecífico previo al fallecimiento de la mujer difícilmente pudo hacer sospechar de una complicación como es la rotura intratumoral ya que no existía diagnóstico de CH previo, si bien está descrito en la literatura que es una de sus formas clínicas de presentación<sup>18</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">El mecanismo de la rotura hepática no es del todo conocido. Se atribuye a múltiples factores como son la alta vascularización y la presencia de áreas de necrosis intratumoral<sup>19</sup>. Otro factor puede ser el aumento de la presión intravascular secundaria a un émbolo tumoral, causando una obstrucción venosa intrahepática y otra de las más importantes explicaciones sería el aumento de la presión intratumoral, no apareciendo ninguna de estas entidades en el caso descrito.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">En la mayoría de las referencias bibliográficas los casos de rotura de un CH, generalmente es espontánea, aunque se ha descrito en ocasiones precipitada tras traumatismos abdominales inaparentes<sup>20</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">El interés del caso radica en la ausencia de diagnóstico y la falta de control médico evolutivo en una mujer con antecedentes de hepatitis C crónica que le ha llevado a la muerte por una complicación de la patología no diagnosticada.</span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Agradecimientos</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">A los técnicos del servicio de Patología Forense del IMLC Barcelona y al Dr. Alfonso Rodríguez-Baeza por su colaboración.</span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Bibliografía</b></span><br />
<!-- ref --><span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">1. Okuda K. Hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2000;32 Suppl 1:225-37. [ <a href="javascript:void(0);">Links</a> ]<!-- end-ref --></span><br />
<!-- ref --><span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisan P. Estimating the world cancer burden: GLOBOCAN. Int J Cancer. 2001;94:153-6. [ <a href="javascript:void(0);">Links</a> ]<!-- end-ref --></span><br />
<!-- ref --><span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">3. Bosh FX, Ribes J, Borra's J. Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis. 1999;19:271-85. [ <a href="javascript:void(0);">Links</a> ]<!-- end-ref --></span><br />
<!-- ref --><span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">4. Martínez FJ. Epidemiología y etiología del hepatocarcinoma. Rev Esp Enferm Digest. 1994; 86:665-71. [ <a href="javascript:void(0);">Links</a> ]<!-- end-ref --></span><br />
<!-- ref --><span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">5. Suárez-Muñoz MA, Leiva-Vera MC, Santoyo-Santoyo J, Fernández-Aguilar JL, Pérez-Daga JA, Sánchez-Pérez B, et al. Detección de lesiones neoplásicas en pacientes cirróticos candidatos a trasplante hepático. Cir Esp. 2006;80:157-61. [ <a href="javascript:void(0);">Links</a> ]<!-- end-ref --></span><br />
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<!-- ref --><span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">7. Donato F, Tagger A, Gelatti U, Parrinello G, Boffetta P, Albertini A, et al. Alcohol and hepatocellular carcinoma: The effect of lifetime intake and hepatitis virus infections in men and women. Am J Epidemiol. 2002;155:323-31. [ <a href="javascript:void(0);">Links</a> ]<!-- end-ref --></span><br />
<!-- ref --><span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">8. Velázquez RF, Rodríguez M, Navascues CA, Linares A, Pérez R, Sotorríos NG, et al. Prospective analysis of risk factors for hepatocellular carcinoma in patients with liver cirrhosis. Hepatology 2003;37:520-7. [ <a href="javascript:void(0);">Links</a> ]<!-- end-ref --></span><br />
<!-- ref --><span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">9. Monto A, Wright TL. The epidemiology and prevention of hepatocellular carcinoma. Semin Oncol 2001;28:441-9. [ <a href="javascript:void(0);">Links</a> ]<!-- end-ref --></span><br />
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<br />
<br />
<!----><br /></div>
</div>
</div>
<!--transformed by PHP 03:01:23 30-01-2013--><!--CACHE MSG: CACHE NAO FOI UTILIZADO --><!-- REQUEST URI: /scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000100008&lng=es&nrm=iso/&tlng=es--><!--SERVER:10.15.52.158--></span><br />Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-60510543428156558922013-01-29T17:53:00.001-08:002013-01-29T18:29:50.885-08:00Ataque mortal por perros de Raza Rottweiller.<div class="container">
<div class="top">
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<div class="content">
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<h2 class="toolBoxSectionh2">
<span style="font-family: Verdana; font-size: medium;"><b>Ataque mortal por perros de raza rottweiller a una mujer adulta: posible ataque en manada y antropofagia postmortal. Revisión y análisis de un caso de autopsia médico legal</b></span></h2>
</div>
</div>
</div>
<div class="index,es">
<span style="font-family: Verdana; font-size: medium;"><b>Death of an adult woman after attack by two rottweiller breed dogs: discussion about "pack attack" and postmorten anthropophagy. A case report and literature review</b></span><br />
<br />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>P.M. Garamendi<sup>1</sup> y M. López Alcaraz<sup>2</sup></b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><sup>1</sup>Médico Forense. Resident Twinning Adviser. Twinning Project "Improving the skills of Forensic Experts (TR 08 IB JH 01)". Consejo de Medicina Forense de Estambul (Turquía) <br /><sup>2</sup>Médico Forense. Servicio de Patología Forense. IML de Huelva (España)</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"></span><br />
<br />
<br />
<hr size="1" />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>RESUMEN</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Se presenta un infrecuente caso de muerte de una mujer adulta por posible ataque no presenciado de dos perros de raza rottweiller que se hallaban en su casa para guarda de la finca. La interpretación del caso indica, sin embargo, un posible ataque mortal por parte de uno solo de los dos animales con conducta posterior de antropofagia postmortal tras dar muerte a la mujer. Se revisa la literatura médicolegal reciente y se analizan los aspectos epidemiológicos de este tipo de muerte judiciales, incidiendo especialmente en los rasgos diferenciales de las lesiones producidas por los perros en casos de ataques mortales. Se reseña también la conveniencia de la realización de autopsia veterinaria y recogida de muestras para estudios de genética forense en estos casos, así como las ventajas y limitaciones del uso de los moldes dentales caninos para la reconstrucción de las lesiones.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Palabras clave:</b> Lesiones. Muerte. Autopsia médico legal. Perro. Mordedura. Antropofagia. Rottweiller.</span><br />
<hr size="1" />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>ABSTRACT</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">We present a case report of an unsual unwitnessed violent death of an adult woman supposedly killed by her two guardian dogs. Both dogs were rottweiller breed. The conclusion of the medicolegal investigation indicates that the woman was probaly attacked by only one of the dogs and after death one or both dogs ate anatomic parts of the body (head). A review of updated medicolegal publications was made. The results of the review were centered on epidemiological profile of death by dogs attack, the features of mortal dog attacks and the features of the injuries produced by dogs on death bodies. This review confirms the unusual characteristics of this medicolegal investigation. Some recommendations like performing a veterinary autopsy in all cases and taking biological samples for forensic genetics investigations were included. Advantages and limitations of bite-injury analysis by odontological methods in complicated cases like the one reported in this paper were also discussed.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Key words:</b> Injuries. Death. Medicolegal autopsy. Dog. Bite-injuries. Anthropofagy. Rottweiller.</span><br />
<hr size="1" />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Introducción</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">La incidencia exacta de muertes humanas provocadas por perros no es bien conocida. En EE.UU. se estima que cada año pueden morir por ataques de estos animales 73 personas por 100 millones de habitantes; entre 1979 y 1998 se registraron 238 muertes por tales ataques en este país<sup>1-4</sup>. En Japón esta cifra es de apenas unos pocos casos por año<sup>1</sup>. En España, las estadísticas también son incompletas<sup>5</sup>. Así, entre 1991 y 2005 se informó en los medios de comunicación de 17 muertes por ataques de perros. Durante 2010 se informó en los medios de comunicación de al menos 5 muertes por estos ataques.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">En EE.UU., considerada una población total estimada de perros, solo se relacionan con muertes humanas un 0,00000003% de los perros. En España, con una población estimada de en torno a 4 millones de perros<sup>6</sup> y estimando aproximadamente 5 muertes por perros durante el año 2009, la tasa de muertes humanas por estos animales fue de 1,25 muertes por millón de perros para el año 2009; en el mismo año, el número de casos de homicidio consumado producidos por humanos en España fue de 337, con una tasa relativa a la población española estimada para ese año de 7,4 homicidios por millón de habitantes<sup>7</sup>. De ello se deduce que el número de muertes humanas provocadas por perros en nuestro país fue aproximadamente 5,90 veces menor que el número de casos de homicidios consumados y producidos por seres humanos.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Las muertes provocadas por perros, especialmente en aquellos casos de ataques no presenciados, conllevan una serie de dificultades que complican la reconstrucción efectiva de los hechos. Diversas cuestiones surgen en el curso de la investigación de estos escenarios. ¿La muerte fue provocada por el ataque de un animal? En este caso, ¿fue un perro u otro animal? ¿Las lesiones apreciadas fueron provocadas antes o después de la muerte? ¿Cuál fue la secuencia de las lesiones? ¿El ataque fue provocado por uno o por varios perros y cuál de ellos pudo ser el responsable de las lesiones mortales? ¿Cuál fue la motivación del ataque? ¿Existió agresión sexual u otros tipos de violencia asociados? ¿Es la antropofagia una conducta canina habitual? El conocimiento de algunas características propias de las conductas agresivas de estos animales, de sus patrones lesivos y de las herramientas de investigación más adecuadas y sus limitaciones pueden colaborar junto con una investigación médico legal y en especial del lugar de los hechos minuciosas a la reconstrucción más certera de estos escenarios.</span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Presentación del caso</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Se presenta un caso de autopsia médico legal de una mujer de 46 años de edad, 1,57 metros de estatura y biotipo normosómico delgado. Es hallada en el patio de su casa de campo en posición de decúbito supino, con las ropas removidas y empapadas en sangre en su parte declive (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f1">Figura 1</a>). El patio se halla embaldosado, sin techo y con pendiente que se dirige hacia la puerta exterior del mismo que da a un campo. Las piernas, vestidas con medias y botas altas, se hallan cruzadas. Las ropas en la parte superior del cuerpo se hallan removidas. Consta asistencia sanitaria previa, pero no información exacta sobre las maniobras realizadas durante ésta. Bajo la víctima y a su alrededor se hallan restos escasos de sangre. La noche anterior al hallazgo de la víctima había llovido profusamente y las ropas y la superficie del patio se hallan húmedas. Junto al flanco derecho de la víctima se halla un mechón de cabellos negros cortos análogos a los del cabello de la víctima. En la entrada al lavadero del patio se hallan restos de sangre vomitada con algunos restos de cabellos análogos a los hallados junto a la víctima.</span><br />
<br />
<div align="center">
<a href="http://www.blogger.com/null" name="f1"><img border="0" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_fig01.jpg" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">El examen de la casa y del resto de la hacienda no indica signos de violencia. En la entrada de la hacienda, con la puerta de esta abierta, se halla el coche de la víctima, con el motor en posición de encendido, las luces puestas y la puerta abierta. A unos metros de la víctima se halla una linterna con las baterías agotadas y en posición de "on".</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">El cadáver presenta al menos seis de los siete patrones de lesión característicos descritos en la literatura médico legal en muertes por ataques de perros<sup>1-4,8-13</sup>. Las lesiones se hallaron localizadas en:</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><i><b>Región craneal:</b></i></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Ausencia de cuero cabelludo casi completa con exposición completa de plano galeal. Pérdida parcial de aponeurosis galeal. Bordes de sección corto-contusos (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f2">Figura 2</a>).</span><br />
<br />
<div align="center">
<a href="http://www.blogger.com/null" name="f2"><img border="0" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_fig02.jpg" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Amputación completa de pabellón auricular izquierdo y parcial del derecho. Heridas con bordes sangrantes irregulares.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Múltiples heridas en ojal en ambos hemirrostros y labios.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><i><b>Extremidad superior derecha:</b></i></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Heridas puntiformes punzo-contusas múltiples (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f3">Figura 3</a>).</span><br />
<br />
<div align="center">
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><a href="http://www.blogger.com/null" name="f3"><img border="0" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_fig03.jpg" /></a></span></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Heridas amplias en ojal de eje mayor perpendicular al eje del miembro, de características punzo-cortantes y bordes contusos (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f4">Figura 4</a>).</span><br />
<br />
<div align="center">
<a href="http://www.blogger.com/null" name="f4"><img border="0" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_fig04.jpg" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Desgarro irregular completa de masas musculares. Destrucción de aponeurosis. Desinserción del plano dérmico y subdérmico con puentes de tejido fibroso que mantienen parcialmente la continuidad subdérmica (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f5">Figura 5</a>).</span><br />
<br />
<div align="center">
<a href="http://www.blogger.com/null" name="f5"><img border="0" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_fig05.jpg" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><i><b>Región cervical: </b></i></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Erosiones lineales (compatibles con lesión por garras) (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f6">Figura 6</a>), así como lesiones punzo-cortantes contusas en ojal.</span><br />
<br />
<div align="center">
<a href="http://www.blogger.com/null" name="f6"><img border="0" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_fig06.jpg" /></a></div>
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Tronco, extremidades inferiores o extremidad superior izquierda: sin lesiones.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Los hallazgos de la autopsia completa practicada a la fallecida únicamente evidenciaron la presencia de las lesiones ya descritas, de características vitales y/o perimortales y hallazgos compatibles con hemorragia importante y shock asociado, sin hallazgos indicativos de otras causas de muerte naturales o traumáticas. El estudio toxicológico fue negativo.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">En la finca se hallan dos perros de guarda raza rottweiler, macho no castrado (1 año y 5 meses de edad) y hembra (9 meses de edad). Los perros no se hallaban atados y según parece el macho había mordido anteriormente a la mujer. No habían sido sometidos a educación canina o entrenamiento.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Tras la realización de la autopsia y con carácter diferido, la autoridad judicial recomienda el sacrificio de los animales. Se toman moldes dentales de los perros, sangre para estudio de ADN y muestras de las heces. En el perro macho, las heces presentan restos de cabellos negros de morfología levemente curvada de longitud y morfología compatibles con las del cabello de la fallecida. La autoridad judicial no ordena la autopsia veterinaria de los animales. Los estudios de genética forense solicitados y de análisis de cabellos en heces caninas no se llegan a completar en el laboratorio de referencia.</span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Discusión</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Las víctimas mortales de los ataques por perros son miembros del grupo familiar al que pertenece el animal en un 70% de casos<sup>8</sup>. En el 79,7% de casos la agresión mortal sucede en la propiedad del dueño del animal<sup>2</sup>. En series de casos de lesiones no mortales, sin embargo, hasta en el 89,8% de los casos el perro responsable de la agresión es un animal ajeno al círculo familiar<sup>14</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Si bien las víctimas más frecuentes de este tipo de muertes suelen ser niños o personas incapacitadas, no es excepcional el ataque a adultos dueños de los perros, como se produjo en el caso que se presenta. Las víctimas más frecuentes son niños menores de 5 años, quienes en el curso del juego interpretan erróneamente las conductas amenazantes disuasorias previas de los animales<sup>2,3,8</sup>. No obstante, conductas de ataque y posterior antropofagia, como las apreciadas en este caso, no son habituales en caso de víctimas adultas, salvo en casos de antropofagia postmortal<sup>9</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Las razas más habitualmente asociadas en la literatura con este tipo de ataques suelen ser algunas de las etiquetadas como razas peligrosas como rottweiler, pit bull terrier o doberman. Menos comunes son los reportes de ataques mortales por razas también consideradas peligrosas como Akita o Tosa<sup>1</sup> y por otras no consideradas peligrosas como pastor alemán o husky<sup>8</sup>. Curiosamente, en nuestro país una de las razas no incluidas en la lista del anexo I del RD 287/2002 de razas peligrosas, el pastor alemán, es responsable de la mayoría de ataques mortales reportados<sup>5,6</sup>. La incidencia en cada país es muy distinta, posiblemente reflejo de la diversa proporción de perros de cada una de estas razas en cada país. Los ataques mortales se produjeron principalmente por parte de perros macho, de 6 a 12 meses de edad, no castrados y encadenados<sup>2,3</sup>. Los perros callejeros suelen provocar episodios de agresión menos graves, siendo la mayoría de casos mortales provocados por mascotas o perros de guarda<sup>2,3</sup>. Se han reportado casos también de ataques mortales incluso en el caso de perros tradicionalmente considerados no peligrosos y de pequeño tamaño, como el cocker spaniel o el duschshound miniatura<sup>15</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">La conducta agresiva en los perros se relaciona con diversas circunstancias: dominancia (por ejemplo, quitar un objeto de la boca), territorialidad (entrar en el territorio "propiedad" del animal o de su grupo familiar), miedo (presencia inesperada de extraños), predatoria (aparición de personas en movimiento), maternal (intentos de acercarse a la camada), redirigida (intentos de separar a dos perros enzarzados en una pelea) u orgánica (dolor del animal, hidrocefalia y otras enfermedades). Algún autor ha sugerido que la presencia de perras en celo en el entorno puede aumentar la agresividad de los perros machos. Sin embargo, no se ha demostrado que éste sea un factor significativo en casos de episodios de ataque mortal por perros<sup>16</sup>. Salvo en el caso de razas como el husky, que no emite ladridos o el pit bull terrier que tiene una mímica limitada, los ataques suelen ser precedidos de conductas amenazantes disuasorias: gruñidos, retracción de los belfos, mirada fija, orejas y cola alzadas, postura quieta, etc. En raras ocasiones, tras un análisis minucioso del caso, puede estimarse que el ataque del perro, considerada su etología, resultó impredecible e inmotivado. La incapacidad para comprender estas señales previas suelen subyacer tras los ataques efectivos de los perros<sup>5,17-19</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Los ataques más peligrosos desde el punto de vista del riesgo vital se dan en casos de ataques en manada por parte de varios perros (<i>pack attack</i>)<sup>20</sup>. En estos casos, dos o más perros atacan a la víctima por varios frentes hasta derribarla y dejarla indefensa<sup>3</sup>. Por ello, es común hallar lesiones localizadas en diversas regiones corporales, con planos de ataque contrapuestos y con frecuentes lesiones en miembros inferiores destinadas a abatir a la víctima, hallazgos que no se hallaban presentes en el caso que se presenta.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Los lugares anatómicos más comúnmente lesionados son los miembros inferiores (en torno al 60%)<sup>8</sup>. Son menos comunes las lesiones en la cabeza y cuello, excepto en casos mortales<sup>9</sup>. Las lesiones en el plano cervical y facial habitualmente se relacionan más comúnmente con ataques a niños pequeños, en los que el plano facial queda a la altura de ataque de la cabeza del animal. Los ataques mortales se han descrito asociados en ocasiones exclusivamente en la región de la cabeza y cuello, achacándose la muerte en esos casos a un mecanismo combinado de shock neurogénico e hipovolémico por heridas en el cuero cabelludo. Se han descrito también otros mecanismos de muerte menos comunes asociados con lesiones en el plano cervical (arteria vertebral, médula cervical y obstrucción de vías aéreas)<sup>1,9</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">En el caso que se presenta, en el que la víctima fue una mujer adulta, resulta excepcional el hallazgo de lesiones de características vitales localizadas en una sola extremidad superior y, sobre todo, en el cuero cabelludo y cara, con denudación de éste, ingestión del mismo y sin lesiones localizadas en la región cervical o en las extremidades inferiores.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">La morfología característica de la lesiones está relacionada con la forma peculiar de la dentición canina, con sus hábitos de ataque y con el uso combinado de las garras de sus patas delanteras<sup>8</sup>. La dentadura de los perros tiene una funcionalidad diversa de la de los humanos. La dentadura definitiva de los perros consta de 42 piezas dentales. La arcada maxilar tiene una mayor amplitud que la mandibular, lo que permite el encaje de los incisivos "en tijera". Los incisivos (3 en cada hemiarcada), con característica morfología en flor de lis, tienen una función específica de separación de partes blandas. También son usados a modo de pinzas en las maniobras de autodesparasitado. Los caninos (1 en cada hemiarcada) tienen morfología cónica alargada curvada atrás y hacia fuera, siendo mayores los de la arcada maxilar (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f7">Figura 7</a>). Su función es la de penetrar las partes blandas y así atrapar y sujetar a la pieza. Los premolares (4 en cada hemiarcada) tienen la función de cortar y desgarrar. Las caras cortantes de los premolares se oponen entre sí de modo que se superponen al cierre mandibular con un efecto cortante de sierra dentada. El cuarto premolar superior, mayor que los demás, se opone al primer molar inferior y entre ambos se produce un efecto de cizalla que permite desgarrar la carne en trozos, por lo que se denomina a ambos dientes carniceros (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f8">Figura 8</a>). Los molares (2 en la hemiarcada superior y 3 en la inferior), de tamaño decreciente, tienen una cara externa cortante y una lingual molariforme, que utilizan habitualmente para triturar las piezas óseas y exponer el tuétano<sup>21</sup>.</span><br />
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<a href="http://www.blogger.com/null" name="f7"><img border="0" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_fig07.jpg" /></a></div>
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<a href="http://www.blogger.com/null" name="f8"><img border="0" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_fig08.jpg" /></a></div>
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<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Cuando se produce la conducta de ataque el perro atrapa y sujeta a su víctima con los caninos. Una vez sujeta por la presa canina, agita su cuerpo y su cabeza de modo que los caninos profundamente introducidos desgarran ampliamente los planos blandos profundos. Hallándose la víctima inerme utiliza las piezas premolares para cortar las partes blandas (dientes carniceros) y los incisivos para separarlas de las partes óseas. En caso de necesitar triturar hueso o cartílago utiliza las piezas molares. Para sujetar a la pieza y evitar que escape a la presión mandibular utiliza las patas delanteras para fijarla, presionando con sus garras sobre la superficie<sup>8</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">La fuerza de presión de la mandíbula de los cánidos está influida por varios factores: tamaño del animal, tamaño de la cabeza, longitud de la mandíbula y entrenamiento. En términos generales, puede decirse que los perros de mayor tamaño, con mayor musculatura craneal, de mandíbula más corta y con entrenamiento previo tienen mayor fuerza de presión mandibular. Esta fuerza puede llegar a ser de hasta 300 kilogramos de fuerza en el caso de perros entrenados de razas grandes como el rottweiler, gran danés o el mastín, en oposición a otras razas como el galgo con menor fuerza de presión<sup>8</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">De este modo, en casos de ataques mortales por perros, es posible encontrar varios tipos de lesiones habitualmente combinadas<sup>1-4,8-13</sup>:</span><br />
<blockquote>
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Lesiones contuso-punzantes: producidas por la acción de los caninos cuando penetran en el plano cutáneo sin mecanismo de sacudida asociado.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Lesiones inciso-punzantes con características contusas: producidas por penetración de los caninos en el plano cutáneo y desplazamiento al agitar la cabeza.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Desgarros amplios de planos profundos: producidos habitualmente tras la presa canina al agitar el cuerpo el perro para desgarrar la presa.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Amputaciones: por acción de molares o los incisivos en el curso del ataque o tras derribar a la víctima.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Lesiones inciso-contusas: por acción de los molares al cortar la piel.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Erosiones lineales: producidas por la acción de las garras de las patas delanteras. Se pueden producir tanto durante el ataque como, una vez derribada la víctima, al intentar evitar que los miembros se desplacen al cortarlos.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Lesiones óseas: puntiformes por la acción de los caninos, surcos por la acción de los incisivos, fracturas producidas por los molares.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">- Otras lesiones: ropas removidas, cuerpo colocado en posiciones inusuales (como las piernas cruzadas) y lesiones por arrastre en los planos de apoyo del cuerpo provocadas por el zarandeo de la víctima.</span></blockquote>
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">En el caso que reportamos, todos los patrones lesionales descritos se pudieron identificar, excepto las lesiones a nivel óseo. Estas lesiones óseas, habituales en otros casos, no fueron evidentes en el curso de la autopsia, si bien posiblemente podrían haber sido evidenciadas también en caso de haber realizado un tratamiento antropológico de los restos óseos con el fin de exponer los planos corticales óseos y poder de ese modo valorar mejor las trazas en su superficie.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Es necesario resaltar que en la mayoría de los casos, las víctimas de ataques por perros suelen aparecer parcialmente desnudas, creando la sospecha de una posible agresión sexual<sup>8</sup>. Excepcionalmente también se ha podido apreciar la presencia de restos de esperma de los perros agresores en el cuerpo de la víctima sugiriendo un posible ataque sexual asociado<sup>22</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">En el caso que ocupa este reporte, las ropas se hallaban removidas y las piernas en postura cruzada, pero sin evidencias de remoción a nivel de la región de pelvis y extremidades inferiores (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f1">Figura 1</a>). La ropa pudo haber sido removida durante el ataque, en el que los perros suelen agitar y tironear del cuerpo de la víctima, haciendo posible el desnudamiento parcial de la víctima y su disposición en actitudes inhabituales. El estado intacto de las ropas en las extremidades inferiores y el examen genital negativo no sugirieron agresión sexual.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Las lesiones cutáneas pueden presentar una morfología característica útil para el odontólogo forense en la identificación de especie, raza y, se ha sugerido, del sujeto responsable del mordisco. Algunos autores destacan que la presencia de 6 incisivos en la mordida, con el arco frontal entre los caninos curvado, la configuración no oval de la lesión completa (como en mordeduras humanas) y la presencia de profundas marcas de caninos son sugestivas de mordeduras por mamíferos de la familia de los cánidos (lobo, coyote, perro). La distancia entre las marcas de los caninos es sugestiva de la distancia entre los caninos del animal y por ello puede usarse como indicador del tamaño del animal<sup>21,23,24</sup>. Algunos autores recomiendan la toma de moldes dentales para superposición de las heridas con dichos moldes y para la conservación de piezas de convicción fehacientes de los parámetros de la dentición animal, algunos como la distancia intercaninos con eventual utilidad reconstructiva en casos de heridas simples por mordedura canina (<a href="http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062012000200004&lng=es&nrm=iso/&tlng=es#f9">Figura 9</a>). Se ha sugerido también que algunas características distintivas de la dentición del animal (rotaciones, malposiciones o ausencias de piezas dentales) pueden reflejarse en las marcas de mordedura. No obstante, algunos recientes trabajos alertan sobre el uso de estas marcas de mordedura con fines de identificación basada en características específicas de la dentición<sup>25,26</sup>. Así, en experimentos sobre mordeduras humanas se ha podido identificar la presencia de falsos positivos a hallazgos como diastema, rotaciones de piezas dentales o incluso la falsa imagen positiva de piezas dentales en realidad ausentes<sup>25,26</sup>. Las características del complejo comportamiento elástico de la piel, de respuesta impredecible a los efectos de presión, han llevado a sugerir el uso con extremada precaución con fines de identificación de las marcas de mordedura<sup>27,28</sup>. Especialmente en escenarios tan complejos como los manifestados por el caso que se presenta, con evidencia de múltiples lesiones por mordedura superpuestas y con muy diversos grados de presión y afectación de los planos cutáneos e incluso disrupción de la continuidad cutánea y de su anclaje a los planos subcutáneos, dichas estimaciones deberían ser extremadamente cautelosas. Por esta razón, aunque se obtuvieron moldes dentales de los perros en el caso que se presenta se decidió no hacer reconstrucción alguna de las lesiones basada en ellos.</span><br />
<br />
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<a href="http://www.blogger.com/null" name="f9"><img border="0" src="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_fig09.jpg" /></a></div>
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<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">En los casos de ataques postmortales por perros sobre cuerpos fallecidos, no es extraño que los animales se alimenten con restos del cuerpo del fallecido. Se ha interpretado esta acción en el contexto de situaciones de hambre de mascotas que permanecen largo tiempo junto a sus dueños fallecidos, pero también se ha asociado con situaciones en las que el hambre se ha descartado como factor asociado explicándose por estados de ansiedad de las mascotas que intentan infructuosamente reanimar a sus dueños muertos. La conducta antropofágica no es habitual en casos de ataques vitales, si bien tampoco resulta absolutamente excepcional que los perros atacantes lleguen a devorar los restos del fallecido, especialmente en casos de ataques a menores <sup>9,16,29,30,31</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Se suele recomendar la toma de muestras para estudio biológico de la superficie del cadáver, sangre del animal y de su contenido intestinal y saliva para buscar evidencias de mordedura y/o deglución de partes anatómicas de la víctima. Sin embargo, las técnicas de identificación genética informan únicamente sobre el contacto del animal identificado con la víctima. En este sentido es preciso indicar que no es extraño que las mascotas laman la superficie del cuerpo de sus dueños fallecidos en intentos de reanimación o para alimentarse de la sangre del fallecido, por lo que la presencia de vestigios genéticos positivos del animal en el cuerpo de la víctima no son absolutamente indicativos de la causación de la muerte por parte del animal. Del mismo modo, la identificación de restos genéticos del fallecido en restos hallados en el aparato digestivo del animal durante la autopsia sólo confirma la deglución de restos del fallecido por parte del animal que pudo producirse postmortalmente<sup>16,32-34</sup>. En el caso que se presenta, se solicitaron estos estudios, pero el laboratorio de referencia para análisis genéticos decidió unilateralmente no realizarlos.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">La evaluación integral de los hallazgos de autopsia y el patrón lesional así como del lugar de los hechos en el caso que se presenta, pese a que en una primera aproximación sugirió la posible existencia de un ataque en manada ("<i>pack attack"</i>) por los dos perros presentes en la hacienda, orientó sin embargo hacia un interpretación final en la que sólo uno de ambos perros posiblemente pudo ser responsable de todas las lesiones en la víctima. Las lesiones en el brazo derecho pudieron deberse al ataque inicial por parte de uno de los perros, con posible forcejeo, zarandeo de la víctima durante la presa y caída al suelo, dada la diferencia de fuerza y peso entre perro y víctima. Una vez en el suelo el animal pudo atacar el polo cefálico y con la víctima inconsciente por el shock neurogénico e hipovolémico o muerta pudo arrancar el cuero cabelludo con su dentadura y deglutirlo. Durante el acto de ataque al cuero cabelludo posiblemente usó las patas delanteras para fijar por el cuello la cabeza y poder más fácilmente realizar el arrancamiento. Esta modalidad de ataque con lesiones en la cabeza y deglución del cuero cabelludo perimortal en una víctima adulta resulta excepcional en la literatura médico legal consultada<sup>1-4,8-12,16,20,30,31,35</sup>.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">El estudio reconstructivo de las lesiones mediante técnicas odontológicas no fue eficaz para poder distinguir entre lesiones producidas por uno u otro animal, dada la gran cantidad de lesiones existentes, su solapamiento y el alto grado de distorsión motivado por la destrucción de los planos de anclaje cutáneo. Posiblemente, en un escenario lesional menos complejo, estas técnicas de reconstrucción de mordeduras podrían haber tenido una mayor utilidad. El estudio antropológico de los huesos podría haber colaborado a evidenciar lesiones corticales no evidentes en el estudio macroscópico, pero no llegó a realizarse. El estudio genético forense, que no llegó a completarse por parte del laboratorio receptor, podría haber colaborado a explicar en más detalle las condiciones de la agresión y de la posible deglución de los restos humanos por parte de uno o ambos perros.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">En la <a href="http://scielo.isciii.es/img/revistas/cmf/v18n2/original3_tabla01.jpg" target="_blank">Tabla 1</a> se resumen los datos más significativos recomendados por los distintos autores citados en la investigación de los casos de muerte por ataque de perros.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Las investigaciones de escenarios de muerte tras ataque por perros deben ser evaluadas de forma cuidadosa. El seguimiento minucioso de las pautas recomendadas por autores previos y la realización de un examen cuidadoso de la escena de los hechos, de los animales sospechosos, así como la entrevista a testigos puede evitar cometer graves errores de interpretación. Este tipo de escenarios resultan especialmente complejos y en ellos no debe descartarse la posible interferencia de otros tipos de violencia asociada que pueden quedar enmascarados en una primera aproximación por una investigación incompleta de los hechos<sup>35</sup><b>.</b></span><br />
<br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;"><b>Agradecimientos</b></span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Miguel Zapata (Laboratorio de Criminalística de la Guardia Civil de Huelva), D<sup>a</sup>. Fátima Minchón y D. José Rodríguez (IML de Huelva), por su impecable estudio de la escena de los hechos y colaboración en la práctica de la autopsia judicial.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Dr. Guillermo Barba, médico estomatólogo de Huelva, por su inestimable ayuda en el proceso de recogida de los moldes dentales.</span><br />
<span style="font-family: Verdana; font-size: x-small;">Agustín Mazón, entrañable compañero del IML y amigo, que nos ayudó a reflexionar y a considerar con la correcta perspectiva éste como tantos otros casos del servicio depatología forense del IML de Huelva.</span><br />
<br />
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</div>
</div>
Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-26861889624018188342012-02-29T14:17:00.002-08:002012-02-29T14:17:59.648-08:00<table class="contentpaneopen"><tbody>
<tr><td class="contentheading" width="100%">Scanner Láser para Escenas del Crimen </td><td align="right" class="buttonheading" width="100%"><a href="http://www.cienciaforense.cl/csi/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=58" target="_blank" title="PDF"></a></td><td align="right" class="buttonheading" width="100%"><a href="http://www.cienciaforense.cl/csi/index2.php?option=com_content&task=view&id=58&pop=1&page=0&Itemid=2" target="_blank" title="Imprimir"></a></td><td align="right" class="buttonheading" width="100%"><a href="http://www.cienciaforense.cl/csi/index2.php?option=com_content&task=emailform&id=58&itemid=2" target="_blank" title="E-Mail"></a></td></tr>
</tbody></table><br />
<div id="fullarticle"><table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="contentpaneopen"><tbody>
<tr><td><table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody>
<tr><td valign="top" width="100%"><table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"></table><br />
<div align="justify"><img alt="Image" border="0" height="204" hspace="6" src="http://www.cienciaforense.cl/csi/images/stories/nuevosproducts/leica_scanner_forense.jpg" style="float: left;" title="Image" width="200" />El ScanStation 2 de Leica hace millones de medidas 3D en pocos minutos, para conservar escenas del crimen (sitios del suceso, etc.), exactamente como se encontro el lugar, desde la llegada del primer investigador. Los investigadores pueden volver prácticamente a las escenas del crimen para hacer medidas adicionales, verificar pruebas basadas en el ambiente físico exactamente trazado del mapa, o para crear objetos para ser expuestos a los jueces como reconstrucciones y más. Leica, Geosystems.</div></td></tr>
</tbody></table></td></tr>
</tbody></table></div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-26768024700535312442012-02-29T14:13:00.000-08:002012-02-29T14:13:02.221-08:00NECRODACTILOSCOPIA CIENCIA DE LA IDENTIFICACION DE FALLECIDOS<table class="contentpaneopen"><tbody>
<tr><td class="contentheading" width="100%">Necrodactiloscopia Ciencia de la Identificación de Fallecidos </td><td align="right" class="buttonheading" width="100%"><a href="http://www.cienciaforense.cl/csi/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=67" target="_blank" title="PDF"></a></td><td align="right" class="buttonheading" width="100%"><a href="http://www.cienciaforense.cl/csi/index2.php?option=com_content&task=view&id=67&pop=1&page=0&Itemid=2" target="_blank" title="Imprimir"></a></td><td align="right" class="buttonheading" width="100%"><a href="http://www.cienciaforense.cl/csi/index2.php?option=com_content&task=emailform&id=67&itemid=2" target="_blank" title="E-Mail"></a></td></tr>
</tbody></table><br />
<div id="fullarticle"><table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" class="contentpaneopen"><tbody>
<tr><td><table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"><tbody>
<tr><td valign="top" width="100%"><table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0"></table><br />
<div align="justify" style="line-height: 15.6pt;"><strong><em><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;">Los médicos en los hospitales luchan contra la muerte para salvar vidas, en el Servicio Medico Legal, luchamos contra la muerte para identificar los fallecidos</span></em></strong><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;">.</span></div><div align="justify" style="line-height: 15.6pt;"><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;"><span> <img alt="Image" border="0" height="209" hspace="6" src="http://www.cienciaforense.cl/csi/images/stories/Microlofoscopia/necrodactilia_1.jpg" style="float: left;" title="Image" width="250" /></span>La identificación en el mundo está basada en los registro generales de los individuos por el sistema llamado DACTILOSCOPIA, parte esencial de la criminalística, esto es, el estudio de los dibujos digitales de las terceras falanges, basada en principios científicos debidamente comprobados, que tiene por objeto establecer a través del estudio de los calcos, impresiones, estampas o improntas de las crestas papilares en forma categórica e indudable, la identidad física humana, y aún cuando hace un siglo fue ideado por su autor, no ha habido innovación alguna en cuanto al aspecto clasificatorio de fichaje de las impresiones dactilares. Actualmente, y como profesional en el área de la investigación en la recuperación de los tejidos dactilares de fallecidos, he considerado que debe ampliarse la investigación papilar. Tentativa que he aplicado hace dos años en el departamento de tanatologia del Servicio Medico Legal Metropolitano, y que tras loables esfuerzos y pocos fracasos he obtenido interesantes conclusiones para el perfeccionamiento de la ciencia de la identificación.</span></div><div align="justify" style="line-height: 15.6pt;"><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;"><span> </span>Con cada ingreso de fallecidos no identificados a nuestras dependencias, comienza el apasionante trabajo que consiste en sacarlos del anonimato a través del estudio de las impresiones dactilares o parte de ellas, información suficiente para poder llegar a la identificación luchando contra la muerte para que no borre las evidencias en los pulpejos, meta fundamental de nuestro trabajo. </span></div><!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; text-align:left; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-ansi-language:ES; mso-fareast-language:EN-US;} p {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:3.75pt; margin-left:0cm; text-align:justify; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:ES; mso-fareast-language:ES;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-ansi-language:ES;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:70.85pt 3.0cm 70.85pt 3.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} --><div align="justify" style="line-height: 15.6pt;"><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;">La dactiloscopia, nueva ciencia en este Servicio. Nuestros estudios se centran en las falanges de los fallecidos, donde en reiteradas ocasiones hemos tenido que utilizar diversas técnicas convencionales que la ciudadanía no se las imagina, con el fin de recuperar la turgencia y elasticidad de los pulpejos dérmicos, ya que uno de los elementos fundamentales para que una impresión digital ”huella” sea útil, es la claridad y nitidez que debe tener el denominado dibujo digital o dactilograma artificial, el cual debe demostrar determinados puntos característicos, base fundamental de la Dactiloscopia, y posteriormente solicitar la verificación de la identidad a el Servicio de Registro Civil e Identificación. He definido la NECRODACTILOSCOPIA como una disciplina que tiene por objeto el estudio de las impresiones papilares totales o parciales de los fallecidos , y que, en sus aspectos técnicos, encuadra los valores resultantes en una clave de clasificación, con el fin de determinar el nombre antropológico de todo ser humano, por medio de una formula única e individual (individual dactiloscópica). </span></div><div style="line-height: 15.6pt;"> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; text-align:left; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-ansi-language:ES; mso-fareast-language:EN-US;} p {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:3.75pt; margin-left:0cm; text-align:justify; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:ES; mso-fareast-language:ES;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-ansi-language:ES;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:70.85pt 3.0cm 70.85pt 3.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} --></div><div align="justify" style="line-height: 15.6pt;"><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;"><img alt="Image" border="0" height="209" hspace="6" src="http://www.cienciaforense.cl/csi/images/stories/Microlofoscopia/necrodactilia_2.jpg" style="float: right;" title="Image" width="237" />La aplicación de esta disciplina debe ser en los dactilogramas naturales por lo que se pueden realizar diferentes procedimientos debido a la especial estructura de la piel. La piel es un órgano vital perfecto, no solo porque representa la cubierta que nos protege frente a agresiones múltiples externas de nuestro medio ambiente, y ejerce también funciones vitales del metabolismo, como son las funciones inmunológicas, etc., sino porque tiene mayor cantidad de queratina, la cual situada en las manos y en los pies, va a motivar que estas zonas sean más duras y resistentes a la descomposición que se produce en forma natural en todos los cadáveres, sino también a los ataques de la fauna cadavérica. Por lo que se rechaza la amputación de falanges como práctica de la Papiloscopía, ya que actualmente lo realizan algunas instituciones en nuestro país. Sólo es aceptable en la única instancia de existir la última posibilidad de lograr una impresión dactilar para ser comparada, el experto debe contar con los conocimientos necesarios para determinar si existe tejido dérmico para un posterior procedimiento.</span></div><div align="justify" style="line-height: 15.6pt;"><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;"><span> </span>Por lo que todo especialista debe considerar que los relieves dactilares no se recuperan en ningún caso, lo que se practica son técnicas de preparación de la parcialidad o totalidad del tejido blando en la zona de la tercera falange de cada mano, por lo que se recurre a la microdactiloscopia. Lo que persigue la identificación es individualizar a un fallecido. </span></div><div align="justify" style="line-height: 15.6pt;"><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;">Esto se consigue mediante la diferenciación. Para ello también recurrimos a las características físicas del individuo que reúnan la propiedad de ser inmutables, inalterables y personales, esto es, que varían de una persona a otra. Cuando se iniciaron las experiencias para identificar dactiloscópicamente a los fallecidos nos encontramos con múltiples problemas tanto técnicos, como administrativos, planteados para evitar las confusiones de cadáveres. Es decir, los procedimientos son los mismos que se utilizan en la mayoría de los depósitos de cadáveres del mundo, con brazaletes distintivos especiales, marcas, etc. Con la implementación de la práctica identificativa, a base de las impresiones papilares de los fallecidos se puede obviar todos los procedimientos anteriores y se empieza a dar una solución científica a estos problemas. Numerosos casos de identificación dudosa dentro de este servicio fueron esclarecidos por el sistema papiloscópico. Los médicos tanatólogos que intervienen en las labores de autopsia, contaron de inmediato con procedimientos simples, cuyos resultados movieron a las autoridades a interesarse por la Papiloscopía y a prestarle apoyo.</span></div><div style="line-height: 15.6pt;"> <!-- /* Font Definitions */ @font-face {font-family:"Cambria Math"; panose-1:2 4 5 3 5 4 6 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:roman; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1107304683 0 0 159 0;} @font-face {font-family:Calibri; panose-1:2 15 5 2 2 2 4 3 2 4; mso-font-charset:0; mso-generic-font-family:swiss; mso-font-pitch:variable; mso-font-signature:-1610611985 1073750139 0 0 159 0;} /* Style Definitions */ p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal {mso-style-unhide:no; mso-style-qformat:yes; mso-style-parent:""; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:10.0pt; margin-left:0cm; text-align:left; line-height:115%; mso-pagination:widow-orphan; font-size:11.0pt; font-family:"Calibri","sans-serif"; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-ansi-language:ES; mso-fareast-language:EN-US;} a:link, span.MsoHyperlink {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:#555555; font-weight:normal; text-decoration:underline; text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; color:purple; mso-themecolor:followedhyperlink; text-decoration:underline; text-underline:single;} p {mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; margin-top:0cm; margin-right:0cm; margin-bottom:3.75pt; margin-left:0cm; text-align:justify; mso-pagination:widow-orphan; font-size:12.0pt; font-family:"Times New Roman","serif"; mso-fareast-font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:ES; mso-fareast-language:ES;} .MsoChpDefault {mso-style-type:export-only; mso-default-props:yes; mso-ascii-font-family:Calibri; mso-ascii-theme-font:minor-latin; mso-fareast-font-family:Calibri; mso-fareast-theme-font:minor-latin; mso-hansi-font-family:Calibri; mso-hansi-theme-font:minor-latin; mso-bidi-font-family:"Times New Roman"; mso-bidi-theme-font:minor-bidi; mso-ansi-language:ES;} .MsoPapDefault {mso-style-type:export-only; margin-bottom:10.0pt; line-height:115%;} @page Section1 {size:612.0pt 792.0pt; margin:70.85pt 3.0cm 70.85pt 3.0cm; mso-header-margin:36.0pt; mso-footer-margin:36.0pt; mso-paper-source:0;} div.Section1 {page:Section1;} --></div><div align="justify" style="line-height: 15.6pt;"><img alt="Image" border="0" height="331" hspace="6" src="http://www.cienciaforense.cl/csi/images/stories/Microlofoscopia/necrodactilia_3.jpg" style="float: left;" title="Image" width="341" /> <span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;">La eficiencia y finalidad social de este tipo de identificación, está siendo considerada por algunos estudiosos, con el aporte científico de médicos, quiénes han comprendido que es necesario extender las investigaciones a otros campos del saber humano, experiencias en fetos desde las 11 semanas de gestación hasta la destrucción del tejido dactilar, nos han dado a conocer que es desde todo punto de vista interesante apreciar, no solo la gráfica impresión papilar del fallecido por sus dibujos más o menos caprichosos, que los distinguen uno de los otros, sino también, lo que esto significa para el estudio de la psiquis individual, su desarrollo biológico, y hasta sintomático en sus funciones orgánicas. </span></div><div align="justify" style="line-height: 15.6pt;"><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;">Nos atrevemos a pensar en la importancia del aporte<span> </span>Papiloscópico en procedimientos tanatológicos que hasta ahora eran temidas como simples especulaciones más o menos serias. Creo firmemente, que este aporte es efectivo, después de dos años de experiencia, y que una vez que estas investigaciones se orienten sistemáticamente tendremos una justificación mucho más seria que dará soluciones a muchos problemas que hoy preocupan a médicos legistas, fiscales, policías y a la ciudadanía.</span></div><div style="line-height: 15.6pt;"><strong><span style="color: #333333; font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;">Patricio Suárez Maldonado Perito Dactiloscópico Legista </span></strong></div><div style="line-height: 15.6pt;"><span><span style="font-family: "Arial","sans-serif"; font-size: 9pt;"> </span></span></div></td></tr>
</tbody></table></td></tr>
</tbody></table></div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-81362573230654928072012-02-29T14:06:00.002-08:002012-02-29T14:06:46.395-08:00LA EXPERIENCIA FORENSE EN COLOMBIAHasta antes de la Constitución de 1991, que rige actualmente en Colombia, existían varios cuerpos de Policía Judicial y de Magistrados o Jueces, encargados de investigar y juzgar los diferentes delitos, no existiendo una Fiscalía como tal. Dichos cuerpos de Policía Judicial encargados de estas labores, con sus divisiones regional y nacional, además del Departamento Administrativo de Seguridad y el Cuerpo Técnico de Policía Judicial (que a partir de 1991 es el Cuerpo Técnico de Investigación), dependían de los jueces para realizar las investigaciones respectivas. <br />
Luego, con la nueva Constitución de 1991, se crea la Fiscalía y la Defensoría, instancias que participan también en las investigaciones criminales. La Defensoría se encarga de recibir las denuncias en cuanto a violaciones de derechos humanos denominadas de 2a. y 3a. generación (libre asociación, paz, medio ambiente), e incluso contra derechos fundamentales, y busca crear las herramientas legales para protegerlos. <br />
El Poder Judicial se presenta en cierta manera dividido, entre el cuerpo de jueces como tal y la Fiscalía como parte acusadora, existiendo fiscales contra todos los delitos. La Fiscalía presenta tres divisiones: la Dirección Nacional de Fiscalías; su propio Cuerpo de Policía Judicial (que se encarga de investigar, recolectar las pruebas y manejarlas con todas sus implicaciones); y la administrativa. Hay dependencias de la Fiscalía en todo el país, denominadas seccionales, donde trabajan fiscales encargados de investigar diferentes delitos. Los fiscales o jueces pueden recurrir a peritos que no estén en organizaciones del estado para llevar a cabo una diligencia, pero lo deben sustentar adecuadamente. A nivel nacional funciona una Unidad de Derechos Humanos, que se encarga de investigar todos los casos denunciados que impliquen violaciones a ellos. <br />
Cada fiscal tiene la facultad de asistir a diligencias de todo tipo, con cualquier cuerpo de Policía Judicial, Departamento Administrativo de Seguridad o Cuerpo Técnico de Investigación. <br />
El Cuerpo Técnico de Policía Judicial, opera como Cuerpo Técnico de Investigación que depende de la Fiscalía. Tiene dos divisiones: la de Investigaciones y la de Criminalística. A nivel seccional también opera de esta manera, con sus divisiones de Investigación y Criminalística, trabajando cada una por su lado o en conjunto, según el caso. <br />
La División de Criminalística tiene tres secciones: de Lofoscopía. donde se tiene todo lo que es archivo delictivo de huellas digitales; la sección «científica», donde está todo lo que es balística, topografía, química, fotografía, acústica, grafología; y de los No Identificados (NN) y Desaparecidos. Esta cuenta con al menos 22 unidades a nivel nacional y con 7 laboratorios, a nivel regional, donde proporcionan servicios de identificación especializada. <br />
En el ámbito nacional funciona una Red de No Identificados y Desaparecidos, que depende de la Consejería Presidencial para los Derechos Humanos, vinculada a la Vicepresidencia de la República. <br />
A dicha red están adscritas: la Registraduría Nacional, que proporciona la Cédula de Ciudadanía o Documento de Identidad; Medicina Legal, Departamento Administrativo de Seguridad, la Policía y el Cuerpo Técnico de Investigación. Esta red tiene como función mantener una base de datos de No Identificados y Desaparecidos donde hayan sido reportados. Entre los medios fehacientes de identificación están considerados la dactiloscopia y la odontoscopía, entre otros. <br />
Cuando una persona desaparece, la familia hace un reporte y sólo cuando existan evidencias claras de delito, se denomina a ese documento denuncia; dicho reporte se puede hacer en cualquiera de las oficinas de las instituciones adscritas a la red. Cuando se hace el reporte, la unidad que lo recibe empieza una serie de investigaciones para dar con la persona. En Colombia mucha gente desaparece no sólo por razones políticas también por violencia común, narcotráfico, etcétera. <br />
Los casos referidos a desaparición forzada por razones políticas, van a dar a la Unidad Nacional de Derechos Humanos de la Fiscalía y a la Procuraduría, Defensoría y organizaciones rio gubernamentales de Derechos Humanos. Todos ¡os casos deben ser "judicializados", es decir, que se debe contar con una autoridad de por medio si es que se quiere obtener su «validez» legal. <br />
Las exhumaciones se realizan con la autorización de un juez o un fiscal. Las personas reportadas como desparecidas se buscan en la red, que trabaja con base en las huellas digitales (si las hubiera), teniendo la Registraduría los registros de todo aquel que tenga documentos de identidad. Como a veces la gente puede no tener documento entonces se hace la búsqueda en el archivos policiales, militares, de asociaciones de todo tipo, etcétera. <br />
<b>LOS NO IDENTIFICADOS «RECIENTES»</b> <br />
Cuando se encuentra un cadáver, éste se levanta y se hace la recuperación de huellas, hasta donde sea posible de acuerdo al avanzado estado de descomposición. Se toma el registro y se confronta con la información <em>ante mortem</em>, y si se identifica, se busca a familiares, o se coteja con reportes de desaparecidos. Cuando no se puede, se declara como NN absoluto. <br />
Las funciones de estas unidades de no identificados son de iniciar las investigaciones para establecer si hay o no delito, recopilar para efectos de identificación y búsqueda documentos de identidad, tramitar información con los archivos de impresión de huellas dactilares, odontología y morfología (fotos, descripciones físicas) existentes en las demás oficinas de la red y prestar el apoyo técnico para que las autoridades realicen las diligencias judiciales tendientes al esclarecimiento de la identidad de las personas. <br />
Para esto clasifican la desaparición en voluntaria, por extravío, o con fines delictivos diferentes a la desaparición forzada. Dentro de la información reunida están datos de identificación y residencia del denunciante y del desaparecido, descripción morfológica (física), descripción de prendas, posibles razones de la desaparición y luego pasan a enrumbar la investigación. Se busca reunir, en lo posible, datos médicos y odontológicos (historias clínicas y odontológicas), donde se puedan ubicar. Además se solicitan fotos del desaparecido. <br />
<b>LOS NO IDENTIFICADOS ESQUELETIZADOS</b> <br />
Con relación a casos de restos humanos esqueletizados, en descomposición o incinerados, la investigación con fines de identificación se vuelve más compleja, debido a los múltiples problemas que éstos presentan, pues puede haberse perdido parcial o totalmente evidencia significativa. <br />
De estos casos se encargan el Cuerpo Técnico de Investigación y Medicina Legal, que actualmente depende de la Fiscalía. Aquí ya es más difícil la intervención de la Red, aunque supuestamente toda la información pasa a ella, es más difícil cuando los restos no tienen huellas. <br />
Medicina legal no tiene la potestad de asistir a todas las exhumaciones y levantamientos, debido a que sus funciones de policía judicial son algo limitadas. Sin embargo, cualquiera de los otros cuerpos de la Policía Judicial puede asistir a las exhumaciones, sin que estén adecuadamente entrenados para esta labor. <br />
Normalmente no hay protocolos de trabajo, que establezcan una pauta para organizar la exhumación y las evidencias, es decir, se trabaja de diferentes maneras y con diferentes procedimientos. A quienes participan del trabajo, en la mayoría de casos no se les dice a qué van, si es a excavar, a recolectar evidencia en superficie, a bucear o a recoger restos incinerados, o si se trata de una persona o de varias las que se van a levantar, de modo que mucho del trabajo se improvisa. <br />
Se procura hacer los levantamientos como si se tratara de un cadáver reciente. Se hacen los planos y dibujos, se toman fotos y se describe la escena, dentro de esa pauta. Siempre se va con un topógrafo que es el que hace los planos, con un fotógrafo y un equipo de gente para excavar; toda la diligencia se registra siempre en diarios, si no va el Fiscal, quien asigna a miembros de la Policía Judicial para esta tarea. <br />
Si asiste el Fiscal, se levanta un acta escrita de cómo se procede. Se fotografía el sitio antes de llegar, se hace el levantamiento topográfico y se procede a prospectar. Cuando se encuentran las evidencias se levanta un plano, ubicando un punto fijo al menos para el control espacial de las evidencias, se describe el escenario y se excava. Se levantan los restos y se rinde un informe de procedimientos y hallazgos, bastante detallado. <br />
Como sólo estas dos entidades (Cuerpo Técnico de Investigación y Medicina Legal) hacen los análisis correspondientes y son las unidades relacionadas a la Policía Judicial las que exhuman, a veces llegan restos sin información adicional, es decir, llegan tan sólo hallazgos y nada de información preliminar. <br />
<b>LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO</b> <br />
El análisis en laboratorio lo realiza un equipo multidisdplinario, con el apoyo de los siete laboratorios distribuidos a nivel nacional con que dispone la Fiscalía, pudiendo llegar los casos a cualquiera de ellos. <br />
Medicina Legal cuenta con una unidad de «tanatología» forense, encargada de hacer las autopsias. De allí dependen una oficina de antropología forense y la de No Identificados y Desaparecidos, que aunque debieran, no están relacionadas entre sí. Algo similar sucede con la Fiscalía, donde existe la Sección de Identificación, dividida en No Identificados y Desaparecidos, que se encarga de aquellos No Identificados con huellas, y la oficina de Identificación Especializada, que se encarga solamente de los restos esqueletizados. <br />
Cuando los restos humanos esqueletizados llegan al laboratorio, se hace un inventario completo, diferenciándose primero los huesos humanos de los animales. Se establece el Número Mínimo de Individuos, se determina el sexo, la edad y la estatura de cada uno. A veces y hasta donde se puede, se estima la lateralidad y con base en algunas medidas antropométricas, se obtiene un «retrato hablado» del desaparecido, que puede funcionar sobre todo cuando no hay información preliminar y el fiscal requiere de pistas para ubicar a uno. Entonces se hace una reconstrucción facial gráfica sobre la base de estas medidas y tomando en cuenta puntos de grosor de tejido. <br />
Se establecen las patologías <em>ante, peri y post mortem</em>, lo cual, generalmente, lo hace un médico asignado como "perito", con el apoyo de los antropólogos, que están más entrenados para evaluar qué sucedió, cuando se trata de analizar rasgos de lesiones en restos esqueletizados. Se realiza también un estudio odontológico, tomándose el registro de la carta dental de la víctima. <br />
Pocas veces se hace superposiciones cráneo-foto, pero este recurso técnico no se considera como medio de identificación, sino simplemente como guía para la investigación. <br />
Para identificar a una persona se prefiere la carta dental y por supuesto, cuando es procedente, se realiza pruebas de ADN. Se tiene mucho cuidado al momento de la limpieza y en la manipulación de las muestras, para no dañarlas. No se lavan todos los huesos, o si se limpian no se empapan, ni se les aplica hipoclorito. <br />
Todo se fotografía al llegar al laboratorio, limpiando y cuando es conveniente y con fines de demostración de algún evento significativo. <br />
Luego se saca el dictamen en conjunto. Si hay patologías que permitan identificar al individuo (elementos de osteosíntesis, fracturas, cosas significativas) se registra para cruzar esta información con otras de los expedientes. Se coteja con la información preliminar existente cuando hay, y si no todo pasa al despacho del fiscal, los restos humanos inclusive. <br />
Cuando se logra la identificación, casi siempre por ADN, se hace la entrega del cadáver a la familia, previa elaboración del acta de defunción y condicionamiento y compromiso de los familiares a que los restos no pueden incinerarse.Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-9863321966026974922012-02-29T14:04:00.000-08:002012-02-29T14:04:51.564-08:00LOS TRIBUNALES PENALES INTERNACIONALES PARA LA EX YUGOSLAVIA Y RUANDA<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"> </span><br />
<br />
<b>EL TRIBUNAL PENAL INTERNACIONAL PARA LA EX YUGOSLAVIA</b> <br />
El Tribunal fue creado el 22 de febrero de 1993 mediante resolución del Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas Nº 808. La resolución se aprueba el 25 de mayo de 1993 ante las serias violaciones al derecho humanitario internacional cometidas en el territorio de la ex Yugoslavia y como una respuesta a la amenaza a la paz y seguridad producto de dichas violaciones. <br />
El Tribunal tiene su sede central en La Haya, Holanda. En armonía con el propósito de su resolución de creación, la misión del tribunal se propone los siguientes objetivos: <br />
- Traer a la justicia a las personas responsables de las violaciones al derecho humanitario internacional <br />
- Dar justicia a las víctimas <br />
- Impedir la realización de más crímenes <br />
- Contribuir a la restauración de la paz promocionando la reconciliación en la ex Yugoslavia. <br />
La jurisdicción del tribunal es para juzgar los siguientes cuatro tipos de faltas cometidas en los territorios de la ex Yugoslavia desde 1991 por parte de personas naturales y no sobre organizaciones, partidos políticos entidades administrativas u otros sujetos legales: <br />
- Trasgresiones graves a la Convención de Ginebra de 1949 <br />
- Violaciones a las leyes y usos de la guerra <br />
- Genocidio <br />
- Crímenes contra la humanidad <br />
Según anexo a la resolución 808 aprobada por el Concejo de Seguridad de las Naciones Unidas los crímenes mencionados se definen de la siguiente manera: <br />
La Convención de Ginebra del 12 de agosto de 1949 prevé los delitos contra la persona y la propiedad, esto incluye: los asesinatos masivos: tortura y trato inhumano, incluyendo experimentos biológicos, causando serios sufrimientos y heridas al cuerpo y la salud; destrucción extensiva y apropiación de la propiedad no justificada por necesidades militares. llevada a cabo ¡legalmente y en forma desenfrenada; obligar a un prisionero de guerra o a un civil a servir a las fuerzas de un poder hostil; privando a un prisionero de guerra o a un civil de su derecho a un juzgamiento justo y regular; deportación ilegal o expulsión y confinamiento ilegal de un civil; tomando civiles como rehenes. <br />
Las violaciones a los usos y costumbres de la guerra incluyen, pero no se limitan, a: el empleo de armas venenosas u otras armas destinadas a causar sufrimientos innecesarios; destrucción descontrolada de ciudades, pueblos o aldeas no justificada por fines militares; ataques o bombardeos, en cualquier sentido, de pueblos, aldeas o residencias o edificios; el embargo o destrucción o daños completos hechos a instituciones dedicadas a la religión, caridad y educación, las artes o las ciencias, monumentos históricos y obras de arte o ciencia; el pillaje de la propiedad pública o privada. <br />
El Tribunal define el genocidio como aquellos actos con la intención de destruir, totalmente o en parte, un grupo nacional, étnico, racial o religioso como: matando miembros del grupo; causando serios daños físicos y mentales a los miembros del grupo; infligiendo deliberadamente al grupo condiciones de vida calculadas para su destrucción total o parcial; imponiendo medidas que intenten prevenir la natalidad al interior del grupo; transferencia forzada de niños de un grupo a otro. Los actos penados son los siguientes: genocidio, conspiración para cometer genocidio, incitación pública y directa para cometer genocidio; atentar para cometer genocidio; complicidad en genocidio. <br />
Los crímenes contra la humanidad son definidos como todos aquellos cometidos en conflictos armados sean estos internos o internacionales y dirigidos en contra poblaciones civiles.. Se incluyen: asesinato, exterminación, esclavización, deportación, encarcelamiento, tortura, violación, persecución por razones políticas, raciales y religiosas, otros actos inhumanos. <br />
El Tribunal y las cortes nacionales tienen jurisdicción concurrente para casos de serias violaciones a las leyes humanitarias internacionales cometidos en los territorios de la ex Yugoslavia. Sin embargo, el Tribunal puede reclamar primacía sobre las cortes nacionales y podrá llevar adelante investigaciones y procedimientos en cualquier nivel si se prueba que están en el interés de la justicia internacional. <br />
La cámara se forma de 16 jueces permanentes y un máximo de 9 jueces Ad Litem. <br />
Los 16 jueces permanentes son elegidos por la Asamblea General de las Naciones Unidas por un término de cuatro años y pueden ser reelectos. <br />
Los jueces Ad Litem (jueces designados para el caso) son escogidos de un conjunto de 27 jueces. Son también electos por la Asamblea General de las Naciones Unidas por un término de cuatro años, pero no son reelegibles. Un juez Ad Litem puede servir al Tribunal solamente siguiendo su señalamiento por Secretario General por la recomendación del Presidente del Tribunal a fin de situarse en uno a varios juicios por un período de tres años. <br />
Los jueces se dividen en tres cámaras judiciales y una cámara de apelaciones. Cada cámara se conforma por tres jueces permanentes y un máximo, en cada oportunidad, de seis jueces Ad Litem. Una cámara judicial puede estar dividida en secciones mixtas con tres jueces (una permanente y dos Ad Litem o dos permanentes y uno Ad Litem). La cámara de apelaciones consiste en 7 jueces permanentes, cinco de los jueces permanentes del Tribunal y dos de los 11 jueces permanentes del Tribunal Internacional para Ruanda (ICTR). Estos siete jueces constituyen la Cámara de apelaciones del ICTR. Cada apelación es escuchada y decidida por cinco jueces. <br />
Los jueces representan el sistema legal más importante en el mundo y llevan al Tribunal una variedad de expertos legales. Los jueces escuchan testimonios y argumentos legales y deciden sobre la inocencia o culpabilidad del acusado y dictan sentencia. <br />
Los jueces permanentes tienen también importantes funciones de regulación. Ellos diseñan y adoptan los instrumentos legales que regulan el funcionamiento del Tribunal, así como las reglas de procedimientos y evidencia. <br />
Por ejemplo, al 12 de diciembre del 2001, la cámara I se divide en dos secciones: A y B. Esta cámara lleva un total de 5 casos, tres la Cámara como tal, uno la sección A y uno la sección B. La cámara II lleva un total de 10 casos. Se divide también en dos secciones (A y B) las cuales llevan cada una un caso. La cámara de apelaciones ha recibido 12 casos. <br />
La oficina del fiscal opera independientemente del Concejo de Seguridad y de cualquier otra organización estatal o internacional así como de otros órganos del Tribunal. Sus miembros son experimentados oficiales de policía, expertos en criminalística, analistas, abogados y representantes de los juzgados. <br />
El fiscal es el encargado de la acusación y llevar el proceso y es señalado por el Concejo de Seguridad a proposición del Secretario General. Debe poseer una alta calidad moral y altos niveles de competencia y experiencia profesional en casos de investigación criminal. Su período es por 4 años y puede ser reelegido. <br />
La oficina del fiscal conduce investigaciones (recolectando evidencia, identificando testigos, exhumando fosas comunes) prepara las acusaciones y abre los procesos antes que los jueces del Tribunal. <br />
El Fiscal puede iniciar investigaciones ex oficio o sobre la base de informaciones obtenidas por cualquier medio, particularmente gobiernos, organismos de Naciones Unidas, organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales. Tiene la potestad de interrogar a sospechosos, víctimas y testigos, para colectar evidencias, así como solicitar apoyo a las autoridades nacionales concernientes. Con estas evidencias el Fiscal prepara la acusación para ser presentada al juzgado quien puede admitirla o no. En caso se admita y a pedido del Fiscal, se procede a la búsqueda y detención del procesado <br />
<b>ESCRIBANÍA</b> <br />
La Escribanía es responsable por la administración y soporte judicial del Tribunal, incluyendo la traducción de documentos y la interpretación de los procedimientos de la Corte. <br />
Las responsabilidades de la Escribanía cubren la organización de las audiencias, las transcripciones y los archivos, el manejo de la ayuda legal para la defensa de imposibilitados de mantener una por su cuenta, la previsión de la asistencia y provisión a testigos y el manejo de la unidad de detenciones. <br />
Juntos con el Presidente, el Registro se encarga también de todas las comunicaciones al tribunal. Se conforma la oficina por un registrador y por un delegado de éste. <br />
<b>PROCEDIMIENTOS</b> <br />
- Las investigaciones son iniciadas por el Fiscal a su discreción o en base de informaciones recibidas de individuos, gobernantes, organizaciones internacionales u organizaciones no gubernamentales. <br />
- Las acusaciones deben ser confirmadas por un juez antes de convertirse en efectivas. <br />
- Los juicios comienzan sólo una vez que el acusado está físicamente presente antes que el tribunal. A la aparición inicial del acusado la cámara pregunta al acusado si desea declararse inocente o culpable. <br />
- La conducción de los juicios se basa tanto en el derecho civil como los sistemas comunes de leyes: elementos de los procedimientos adversariales e inquisitoriales se combinan. <br />
- Las Reglas de Procedimientos y Evidencia garantizan que los procedimientos del Tribunal se adhieren a los principios internacionales reconocidos en el debido proceso. Como una importante garantía del debido proceso, el programa de ayuda legal provee asesoramiento para sus defendidos a expensas del tribunal. Otros importantes elementos incluyen la presunción de la inocencia, el derecho de no ser tratado con excesivo retraso, el derecho de examinar testimonios contrarios y el derecho a las apelaciones. <br />
- Previsiones procesales para la protección de la identidad de testigos y la asistencia provista antes, durante y después de los procesos por la Sección de Víctimas y Testigos de la Escribanía asegurando que los testigos puedan testificar libres y seguros. <br />
<b>CUSTODIA Y SENTENCIAS</b> <br />
Luego del arresto y hasta la terminación de los procedimientos, el acusado es retenido en la unidad de detención del Tribunal la cual es localizada en La Haya y manejada por la Escribanía. <br />
La sentencia máxima que puede ser impuesta por el Tribunal es la Cadena Perpetua. Los sentenciados son depositados en alguno de los Estados que han firmado acuerdos con las Naciones Unidas para aceptar personas convictas por el Tribunal. <br />
<b>COOPERACIÓN CON EL TRIBUNAL</b> <br />
A pesar de la independencia judicial, el Tribunal se apoya en la cooperación internacional en razón de llevar adelante su mandato exitosamente. La cooperación por los Estados o las organizaciones internacionales es vital para la recolección de evidencias, así como para la detención y transferencias de las personas acusadas. Los Estados también brindan cooperación indispensable en la recolocación de testigos sensibles o para el cumplimiento de las sentencias pronunciadas por el Tribunal. Adicionalmente, los Estados pueden contribuir con personal o financiando recursos a través del Fondo del Tribunal. <br />
<b>ACCIONES DESARROLLADAS</b> <br />
Desde su creación el Tribunal ha devenido en una institución legal completa dando juzgamientos y marcando importantes procedimientos de las leyes internacionales para crímenes y leyes humanitarias. Muchos usos legales, ahora adjudicados al Tribunal, no habían sido nunca aplicados desde los tribunales de Nuremberg y Tokio. <br />
Ejemplos de importantes decisiones legales hechas por el Tribunal incluyen aclaraciones a la aplicación de los convenios de Ginebra, el desarrollo más allá de la (COMMAND RESPONSIBILITY DOCTRINE - Doctrina de la Responsabilidad por Cadena de Mando) y la interpretación de la violación como una forma de tortura y crimen contra la humanidad. <br />
<b>PERSONAL DEL TRIBUNAL</b> <br />
Hasta septiembre del 2001,1188 personas trabajaban para el Tribunal procedentes de 77 países. <br />
<b>El presupuesto (en Dólares Americanos)</b> <br />
<table border="1" cellpading="0" cellspacing="0"><tbody>
<tr valign="top"> <td>1993</td> <td>1994</td> <td>1995</td> <td>1996</td> <td>1997</td> <td>1998</td> <td>1999</td> <td>2000</td> <td>2001</td></tr>
<tr valign="top"> <td>276,000</td> <td>10,800,000</td> <td>25,300,000</td> <td>35,430,220</td> <td>48,587,000</td> <td>64,775,300</td> <td>94,103,800</td> <td>95,942,600</td> <td>96,443,900</td></tr>
</tbody></table><br />
<b>ACUSADOS PÚBLICOS INDIVIDUALES DESDE LA CREACIÓN DEL TRIBUNAL</b> <br />
El Tribunal mantiene en custodia en la Unidad de Detención a 47 personas; a 2 personas en libertad provisional; 30 arrestos autorizados por Estados particulares aun pendientes; 2 acusados absueltos; 3 encontrados ¡nocentes con procedimientos completados; 3 acusados transferidos para cumplir sentencia; 3 sentencias cumplidas; 26 casos completados de los cuales son 17 casos retirados. Hay 65 acusados en procesos anteriores al Tribunal, de ellos hay 19 acusados antes de los juicios; 8 acusados por el Tribunal; 1 acusado esperando el juzgamiento de la Cámara; 31 acusados juzgados. Hay además, 15 acusados en apelación; 11 acusados con sentencia final. De 47 detenidos 13 lo han sido por fuerzas policiales nacionales y 18 por fuerzas internacionales, 16 se han entregado voluntariamente. <br />
<b>EL EQUIPO FORENSE DEL TRIBUNAL</b> <br />
En Bosnia Herzegovina se realizaron dos operaciones al mismo tiempo. La primera fue la del Tribunal Internacional para Crímenes de Guerra en La Ex-Yugoslavia (ICTY) con la finalidad de realizar un proceso judicial a los responsables del genocidio sucedido entre 1992 y 1996. Se trataba de un equipo forense multinacional, con exclusión de expertos locales por ser una de las partes involucradas en el conflicto. Paralelamente, organizaciones privadas internacionales especializadas en antropología forense, con participación local, se dedicaron a la recuperación de los cuerpos de las víctimas para devolverlos a sus familiares. Trabajaban directamente relacionados a una Comisión Nacional para Desaparecidos establecida por el nuevo gobierno de Bosnia y Herzegovina. <br />
En Kosovo durante 1999 y 2000 el Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia (ICTY) realizó dos operaciones forenses de gran envergadura mediante la formación de equipos multi disciplinarios e internacionales. En el ano 2000 el Tribunal centralizó la dirección de la operación y finalizó la recolección de evidencias. Debido a las características de la misión y a los retos enfrentados ésta puede ser calificada como la operación forense más grande del mundo con la participación de más de 100 expertos de más de 10 países y 5 continentes. Se produjo la intervención "mega" forense con equipos provenientes principalmente de Inglaterra, Alemania, Finlandia, Dinamarca, Perú, Guatemala, Argentina, Fidji, Sri Lanka, Colombia. Estados Unidos, Canadá entre otros. Hasta el momento constituye la operación forense más grande ya que participaron alrededor de 100 personas entre campo y morgue, trabajando con una gran morgue montada especialmente para la operación. <br />
Kosovo se encuentra actualmente bajo un régimen especial de intervención bajo el mando de la OTAN. <br />
El equipo forense de la oficina del fiscal, depende de seis equipos de investigación quienes seleccionan los sitios a ser trabajados. El equipo forense se encarga de las exhumaciones y de los análisis de restos óseos humanos. Se forma básicamente por arqueólogos y antropólogos forenses. <br />
El trabajo de exhumaciones incluye no sólo el trabajo de excavación, recuperación y registro de las evidencias físicas, sino es en realidad el estudio de la escena del crimen. Junto con los arqueólogos y antropólogos forenses, quienes tienen el papel principal, trabajan otros especialistas en la escena del crimen, mayormente ex miembros de instituciones policiales de varios países. Ellos se encargan del registro y descripción de la evidencia asociada, recogida en las excavaciones. Paralelamente funciona un equipo logístico quien se encarga de abastecer todos los requerimientos físicos e instrumentales para establecer los campamentos de trabajo en los sitios de investigación. <br />
Los procedimientos para la exhumación y análisis de los restos están previstos en el Manual para la prevención e investigaciones eficaces de las ejecuciones extralegales, arbitrarias o sumarias. El documento establece, a partir de las normas internacionales para las investigaciones a las violaciones de los derechos humanos, un protocolo modelo el cual debe ser seguido en este tipo de casos. El protocolo comprende, a su vez, un Protocolo Modelo de Autopsia y un Protocolo Modelo de exhumación y análisis de restos óseos. El protocolo reconoce y establece la necesidad de incorporar antropólogos forenses tanto para el trabajo de exhumación como para el análisis de morgue, bajo un protocolo distinto al de los médicos patólogos. El médico patólogo examina cadáveres, mientras que el antropólogo forense examina esqueletos. <br />
(En el Perú esto no sucede aún, existiendo básicamente una regulación de las autopsias para el trabajo con tejidos blandos por los médicos legistas. No se incluyen los elementos aportados por la antropología forense para la identificación positiva de un individuo, reconociéndose solamente las huellas dactilares, los odontogramas y el ADN.) <br />
Los análisis óseos permitirán establecer en términos de la identificación preliminar la edad, el sexo, la raza y la estatura de la persona. En términos de la identificación individual, se busca las pruebas de destreza, cambio patológico, trauma y anomalías del desarrollo. Se trata de distinguir también las lesiones derivadas de medidas terapéuticas no relacionadas con tratamientos médicos. <br />
Las conclusiones establecidas por los estudios antropológicos forenses (identificación de víctimas, causas de muerte, patrones de ejecución extrajudicial, presuntos perpetradores, intentos de desaparición de evidencia), permiten ser comparadas con los testimonios de víctimas y testigos y, sumadas al conjunto de informaciones obtenidas durante las indagaciones por los equipos de investigación, construir una acusación fiscal. <br />
El protocolo modelo establece todos los elementos que un caso debe contar para constituirse en un instrumento de prueba judicial. En términos de la antropología forense en la investigación a serias violaciones a los derechos humanos. En el Perú reden sé esta empezando a difundir la necesidad de su aplicación. <br />
<b>EL TRIBUNAL DE RUANDA</b> <br />
Siendo reconocidas las serias violaciones a las leyes humanitarias en Ruanda, y actuando bajo el capítulo Vil de la Carta de las Naciones Unidas, el Concejo de Seguridad de las mismas, creó el Tribunal Criminal para Ruanda (ICTR) por Resolución 955 del 8 de noviembre de 1994. El propósito de la medida fue para contribuir al proceso de reconciliación nacional en Ruanda y al mantenimiento de la paz en la región. Por la Resolución 977 del 22 de febrero 1995, el Concejo de Seguridad decidió que la sede de dicho tribunal estará asentada en Arusha, Tanzania. El Tribunal para Ruanda se estableció para juzgar a las personas responsables de genocidio y otras serias violaciones a las leyes humanitarias internacionales, cometidos en ese territorio o en los estados vecinos durante el mismo período. El Tribunal representa a más de 89 países. <br />
El Tribunal Criminal para Ruanda se gobierna bajo su estatuto, el cual se anexa a la Resolución 955. El Reglamento de Procedimientos y Evidencias adoptado por los jueces en concordancia con el artículo 14 del estatuto, establece el marco necesario para el funcionamiento del sistema judicial. El Tribunal está compuesto por tres órganos: las cámaras y la cámara de apelaciones, la oficina del Fiscal y la escribanía cumpliendo las mismas funciones que en el Tribunal para la ex Yugoslavia. <br />
La jurisdicción del Tribunal corresponde a los crímenes de genocidio, crímenes en contra de la humanidad, violaciones al artículo 3 de los Convenios de Ginebra y del adicional Protocolo II pueden ser sancionados. El marco temporal abarca del 1 de enero al 31 de diciembre de 1994. Comprende a los crímenes comprendidos por ruandeses en Ruanda y en los países vecinos, así como también ciudadanos no ruandeses por crímenes cometidos en el mismo país. <br />
El Tribunal lanzó su primera acusación contra 8 personas acusadas el 28 de noviembre de 1995. Desde esa fecha el tribunal ha hecho firmes progresos en el cumplimiento de su mandato y ha realizado una notable contribución al desarrollo de la justicia internacional. A la fecha más de setenta sospechosos han sido acusados, de los cuales, más de cincuenta han sido arrestados y transferidos a la custodia del tribunal. De los hasta ahora arrestados, los juicios de 9 se han completado resultando 8 convictos y uno absuelto. <br />
La cámara de apelaciones ha confirmado 6 de las acusaciones y dos apelaciones están aun pendientes. Siete juicios están en proceso implicando a 17 acusados. Como resultado, el total de casos completados y juicios en proceso, llegan a más de la mitad del número de personas arrestadas. <br />
Los convictos incluyen a Jean Kambada, Primer Ministro del gobierno de Ruanda durante el genocidio, el que fuera primera cabeza del gobierno, subsecuentemente condenado por genocidio. Su sentencia deja en claro que la ley criminal internacional se aplica también a las altas autoridades de un Estado, ayudando a crear las condiciones en las cuales dichas acusaciones puedan comprender a otros ex jefes de Estado de cualquier continente. Tal es el caso de lo sucedido con Augusto Pinochet, Hissein Habré de Chad y Slobodan Milosevic de Serbia. <br />
11 ministros más del gobierno interino de Ruanda durante 1994, están también bajo custodia del Tribunal así como altos rangos militares, altos dirigentes del gobierno central y regional, empresarios prominentes, líderes de la iglesia, periodistas, intelectuales y otras figuras influyentes. Los arrestos se efectúan con la asistencia policial y judicial de las autoridades locales de los Estados donde éstos se encuentran localizados. 19 países, incluyendo a 12 del África, han cooperado de esta forma con el Tribunal. Otros países han asistido al Tribunal facilitando el movimiento de testigos, ofreciendo sus propias prisiones para el cumplimiento de las penas de los sentenciados por el Tribunal y también, por medio de contribuciones económicas. Basados en la confianza internacional en su organización y manejo, el Tribunal ha gozado de un alto grado de soporte y asistencia de la comunidad internacional, en particular de Ruanda y Tanzania, países anfitriones. <br />
Los tribunales tanto de la ex Yugoslavia así como de Ruanda, han tenido relevancia para la lucha en contra de la impunidad y a favor del "nunca más"; en el surgimiento de experiencias políticas y legales en términos de cortes internacionales para el juzgamiento de este tipo de crímenes; la cooperación internacional para el funcionamiento y eficacia de tribunales internacionales y el cumplimiento del mandato de las sentencias internacionales. <br />
<hr align="left" width="50%" />Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-41384660568708402272012-02-17T11:26:00.003-08:002012-02-17T11:31:05.488-08:00LABOR DEL EQUIPO ARGENTINO DE ANTROPOLOGIA FORENSE<a href="about:blank" name="Bolivia"><strong><span style="color: yellow;">Bolivia</span></strong></a><br />
<strong>Mausoleo de la ASOFAMD</strong><br />
Entre el 18 de febrero y el 15 de marzo de 2008, cuatro miembros de EAAF viajaron a La Paz (Bolivia) con el fin de llevar a cabo la exhumación de restos humanos enterrados en 1986 en el Mausoleo de la Asociación de Familiares de Detenidos Desaparecidos y Mártires por la Liberación Nacional (ASOFAMD) del Cementerio General de La Paz. Los restos pertenecían a víctimas de ejecuciones extrajudiciales ocurridas en los años 70, ninguno de los cuales ha sido identificado científicamente. ASOFAMD solicitó al EAAF la exhumación y revisión del as identificaciones de dichos restos.<br />
En el marco de un acuerdo técnico entre los gobiernos argentino y boliviano, tuvo lugar la exhumación de 15 tumbas, de donde se recuperaron 13 esqueletos de los cuales 6 estaban completos . Las muestras genéticas de estos restos óseos se compararán con las muestras de sangre donadas por los familiares potenciales de las víctimas. La misión se realizó como parte de un acuerdo técnico entre los gobiernos argentino y boliviano.<br />
<strong><span style="color: yellow;">Teoponte</span></strong><br />
EAAF realizó una investigación preliminar en el caso de la guerrilla Teoponte. En julio de 1970, un grupo guerrillero inició operaciones en la zona norte del departamento de La Paz. El grupo estaba compuesto de aproximadamente 42 guerrilleros bolivianos, chilenos, argentinos, colombianos y brasileños, además de un americano. Se cree que los restos de al menos 26 de estos guerrilleros fueron enterrados en el área después de que las fuerzas de seguridad de Bolivia acabaran con el grupo.<br />
Durante sus labores en la zona, el grupo entrevistó testigos y visitó un total de 11 lugares en 7 localidades del departamento de La Paz. Entre ellos, sitios donde es posible que fueran enterradas 19 personas. Para un próximo viaje han quedado pendientes más entrevistas y la evaluación de otras ubicaciones. <br />
<strong><span style="color: yellow;">Pando</span></strong><br />
En octubre de 2008, dos miembros de EAAF viajaron a Pando (Bolivia), a petición de la Unión de Países Sudamericanos (UNASUR). EAAF se unió a un grupo de expertos para participar en la investigación de los episodios violentos sucedidos en Pando el 11 y 12 de septiembre de 2008. Los investigadores visitaron Cobija, El Porvenir y La Paz para realizar entrevistas y revisar lugares de posible interés forense.<br />
En diciembre de 2008 UNASUR presentó un informe completo de los descubrimientos al gobierno de Bolivia.<br />
<a href="about:blank" name="El Salvador"><strong><span style="color: yellow;">El Salvador</span></strong></a><br />
A petición de Tutela Legal, la oficina de derechos humanos de la Archidiócesis de San Salvador, EAAF viajó a El Salvador en febrero de 2008 para evaluar varios casos presentados por dicha oficina, incluyendo denuncias sobre ejecuciones de civiles perpetradas durante la guerra civil por las fuerzas armadas y patrullas civiles en los departamentos de La Libertad y Cabañas. Durante la visita, los miembros del equipo llevaron a cabo entrevistas con testigos y familiares de víctimas, visitaron posibles lugares de enterramiento y analizaron fuentes documentales.<br />
<a href="about:blank" name="Colombia"><strong><span style="color: yellow;">Colombia</span></strong></a><span style="color: yellow;"> </span><br />
En Marzo de 2008, EAAF participó en una reunión de asesoría con Equitas, un equipo forense no gubernamental de Colombia. EAAF informó a Equitas sobre estrategias para la investigación de enterramientos de personas no identificadas en cementerios municipales. En estos enterramientos sería posible localizar a víctimas de violaciones de los derechos humanos y de desapariciones forzadas. <br />
En junio de 2008 un miembro de EAAF participó como ponente en el Simposio Internacional sobre Desapariciones Forzosas de Personas, organizado por la Fundación Dos Mundos, que se celebró en la Universidad Javeriana de Bogotá. La conferencia evaluó desde la perspectiva legal, forense y psicológica el trabajo en este campo tras la aprobación de la Ley de Justicia y Paz en 2005. Desde la aprobación de esta ley, que reorganizó el sistema judicial, se han exhumado alrededor de 1300 tumbas en todo el país. Las partes implicadas se reunieron en el simposio para debatir hechos y temas controvertidos, además de evaluar los métodos empleados. EAAF explicó su experiencia en este tema.<br />
<a href="about:blank" name="Timor Oriental"><strong><span style="color: yellow;">Timor Oriental</span></strong></a><br />
En 2008, EAAF viajó a Timor Oriental para investigar la massacre de Santa Cruz en cooperación con el Victorian Institute of Forensic Medicine of Australia (VIFM). Las dos organizaciones formaron el Equipo Forense Internacional (EFI) en este proyecto. El 12 de noviembre de 1991 en Dili, capital de Timor Oriental, cerca de 3000 civiles desarmados marcharon hacia el cementerio de Santa Cruz para conmemorar la muerte de Sebastião Gomes Rangel, un activista muerto dos semanas antes por tropas indonesias. Durante esta marcha pacífica, el ejército indonesio supuestamente abrió fuego contra la gente. Los distintos informes sobre el suceso arrojan estimaciones del total de víctimas que varían entre 50 y 200 personas. A partir de testimonios recabados en 2006, EAAF localizó en Tibar, fuera de Dili, un lugar donde pudieron ser enterradas algunas de las víctimas. El equipo formado por EAAF y VIFM llevó a cabo excavaciones y se entrevistó con representantes locales y funcionarios de UN. Al no encontrarse restos, se suspendieron las excavaciones. Más de 60 familiares de víctimas estuvieron presentes lo largo del proceso, y se celebraron reuniones periódicas con ellos. Además, 10 miembros de la Fuerza Policial de Timor y dos empleados de la morgue del hospital local recibieron adiestramiento como parte del proyecto.<br />
En 2009, EAAF y el VIFM retomarán las investigaciones en un lugar potencial de enterramiento ubicado en un cementerio de la ciudad de Hera, también fuera de Dili. EAAF y el VIFM también continuarán la formación de la policía timoresa y del personal de la morgue en el campo de la recuperación y análisis de restos humanos.<br />
<a href="about:blank" name="España"><strong><span style="color: yellow;">España</span></strong></a><br />
En junio de 2008, dos miembros del equipo viajaron a España durante tres semanas para poner en marcha el proyecto LIID-EAAF (enlace a la página web). Aunque la mayor parte del trabajo de LIID-EAAF se desarrolla en Argentina, hay otros países en los que EAAF recoge muestras de sangre de familiares de desaparecidos. Por medio de la embajada y los consulados argentinos, EAAF contactó con ciudadanos argentinos que viven en España y con españoles que tienen algún familiar desaparecido en Argentina durante la última dictadura militar. El equipo y las instituciones diplomáticas argentinas fijaron fechas en Madrid, Vigo, Barcelona, Tenerife y Cádiz para que los familiares pudieran donar sangre.<br />
EAAF también visitó Santiago de Compostela, en la región de Galicia –origen de una gran mayoría de emigrantes españoles a Argentina– para entrevistarse con las autoridades y llevar a cabo una rueda de prensa sobre LIID-EAAF. Gracias a los estrechos lazos entre Galicia y Argentina, el gobierno autonómico gallego ha brindado un gran apoyo a la labor de LIID.<br />
El equipo participó también en la formación de nuevos especialistas locales por medio de dos cursos sobre antropología forense.<br />
<a href="about:blank" name="Líbano"><strong><span style="color: yellow;">Líbano</span></strong></a><br />
Un miembro de EAAF viajó a Líbano a petición del Centro de Documentación de UMAM, ONG local encargada de la investigación de fosas comunes que datan de la guerra civil libanesa (1975-1991), y de recabar testimonios de diferentes fuentes. El ICTJ puso a EAAF en contacto con UMAM y financió parte del viaje.<br />
UMAM ha organizado una serie de talleres para las organizaciones locales que intervienen en el proceso. EAAF coordinó el tercer taller, titulado «Ciencia forense y fosas comunes». Entre los asistentes al taller había miembros de asociaciones de familiares de víctimas, expertos forenses, líderes religiosos cristianos y musulmanes, el jefe de policía encargado de los derechos humanos, periodistas, representantes de Cruz Roja y víctimas de abusos contra los derechos humanos. Cada taller está coordinado por un experto forense extranjero que relata sus experiencias.<br />
<a href="about:blank" name="Chile"><strong><span style="color: yellow;">Chile</span></strong></a><br />
En 2008, un miembro de EAAF participó en el Comité de Expertos Internacionales (CIE) durante dos reuniones en Santiago (Chile), entre el 30 de junio y el 3 de julio y entre el 10 y el 12 de noviembre respectivamente. Este comité evalúa la reforma del Servicio Médico Legal (SML) chileno, su renovación y su sistema de acreditación. EAAF ha intervenido en este proceso desde agosto de 2006, cuando se descubrió que las identificaciones de desaparecidos durante la dictadura de Pinochet efectuadas por el SML eran erróneas, sobre todo las de personas relacionadas con los enterramientos de Patio 29.<br />
El CIE revisó los avances en el envío de muestras de huesos y sangre para un nuevo análisis fuera de Chile, el estado de los análisis antropológicos examinados y el programa para aumentar la capacidad de la Unidad de Antropología Forense, entre otras actividades. EAAF participó también durante este viaje en un taller con el SML y la Policía de Investigación de Chile, en el que se compartieron experiencias y se facilitó la colaboración.Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-82520134762268834632012-02-17T11:21:00.000-08:002012-02-17T11:21:01.043-08:00El arte de hacer hablar a los muertosEL ARTE DE HACER HABLAR A LOS MUERTOS<br />
La Fiscalía no es sólo persecuciones, armas, allanamientos y otras actividades relacionadas con su labor. En ella también trabajan científicos dedicados a darle identidad a todos aquellos NN que a diario aparecen en el territorio colombiano y a encontrar las personas reportadas como desaparecidas.<br />
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<br />
Un punto clave en la violencia que vive el país es el de las desapariciones. Sólo en el Valle del Cauca se registraron, entre 1994 y 1997, 1151 casos, de los cuales lograron ubicarse 670 y 481 personas continúan desaparecidas.<br />
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Adriana María Ochoa O.<br />
Agencia AUPEC. 31-03-1998 <br />
Quién dijo que los muertos no hablan? Aunque usted no lo crea existen diferentes formas en las que usted, en un momento dado, puede comunicarse con sus semejantes. <br />
<br />
Si cree en el mundo del más allá, lo más seguro es que se acerque al mundo del más acá en forma de fantasma; si ha sido un sujeto prevenido, lo más lógico es que haya dejado un testamento o filmado un video donde expresa sus últimos deseos. <br />
<br />
Pero si por desgracia usted ha sido víctima de una circunstancia aciaga y su cadáver pasa a formar parte de la creciente lista de NN que se encuentran en el país, existen algunos métodos científicos, como la carta dental, dactiloscopia y la prueba genética, que permite determinar quien era en vida la persona en cuestión, así como la aplicación de la investigación criminal que permite aclarar las circunstancias que rodearon su muerte. <br />
<br />
Junto a estas técnicas y persiguiendo el mismo fin, aparece en el país, aparece a inicios de los años 90, la antropología forense. <br />
<br />
La ciencia en la Fiscalía <br />
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Mientras que en el país Vasco, en España, se practican aproximadamente 20 necropsias anuales debidas a causas violentas, en Colombia, específicamente en Bogotá y Cali, se realizan, en promedio,entre 10 y 15 diarias. La mayoría de víctimas son hombres entre 15 y 35 años, cuyas muertes fueron proporcionadas por armas de fuego. <br />
<br />
Otro aspecto de la violencia que vive el país es el de las desapariciones. Sólo en el Valle del Cauca se registraron, entre 1994 y 1997, 1151 casos, de los cuales lograron ubicarse 670 y 481 personas continúan desaparecidas. <br />
<br />
Cabe anotar que dentro del cuerpo técnico de Investigación del Valle, 0de la Fiscalía General de la Nación, se manejan dos clases de desapariciones: las involuntarias y voluntarias. <br />
<br />
Entre las involuntarias se encuentran las forzadas, en las que intervienen agentes del Estado y que aún no está tipificada como delito en Colombia. Sin embargo, en los artículos 11 y 12 de la Constitución se garantiza el derecho a la vida y a la no desaparición. <br />
<br />
También se deben tener en cuenta los elevados índices de desaparición por grupos al margen de la ley o alzados en armas. <br />
<br />
Las desapariciones voluntarias, las más comunes en nuestro medio, se refiere a aquellas en las que el sujeto desaparece huyendo principalmente de problemas familiares o económicos. <br />
<br />
Paralelo a esto existe el problema de los cadáveres sin identificar, o NN, y el de los cuerpos cuya identidad está plenamente establecida, pero que nadie se acerca a reclamarlos. <br />
<br />
Con el fin de hacer frente a esta problemática, la Fiscalía General de la Nación creó un grupo de identificación de personas que opera en dos frentes, uno es la identificación especializada y otro es el Grupo de NN y Desaparecidos. <br />
<br />
Estos equipos tienen sus sedes en Bogotá, Barranquilla, Medellín, Pereira y Cali, este último cubre los departamentos de Valle, Cauca y Nariño.<br />
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Foto de Rev. Discover en español <br />
En un principio los primeros en trabajar en las fosas con restos sin identificar eran autoridades judiciales. Posteriormente vinieron los arqueólogos, quienes utilizaban técnicas de su oficio para recuperar pruebas o evidencias, tanto en el propio individuo como en el terreno donde fue encontrado, que permitieran conocer su identidad y circunstancias de la muerte. <br />
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“Todos los caminos llegan a Roma” <br />
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El grupo es un equipo multidisciplinario que involucra arqueólogos, antropólogos, médicos, odontólogos y morfólogos, principalmente. Trabaja con dos métodos de identificación de NN: los indiciarios y los fehacientes. <br />
<br />
El primero se basa en una identificación visual del cadáver por parte de algún allegado a la víctima, señales particulares o sus pertenencias. Luego de esta primera etapa se pasa al método fehacientes que se ampara en la ley 38 de 1993, la cual dice que hay dos métodos para identificar plenamente a un NN: las huellas dactilares y la carta dental. <br />
<br />
De acuerdo con la antropóloga de la Universidad Nacional de Colombia, Alejandra Quevedo Hidalgo, coordinadora de la Unidad de Identificación del Cuerpo Técnico de Investigación de Cali, de la Fiscalía General de la Nación, si la descomposición del cuerpo no permite tomar las huellas dactilares se realiza un tratamiento de pupejo que consiste en retirar la dermis de los dedos, desde la segunda falange, y luego se lleva al laboratorio para hidratarla y recuperar las huellas digitales. <br />
<br />
El dactiloscopista toma la huella de los diez dedos y los envía a la Registraduría Nacional del Estado Civil, en Bogotá, para el cotejo correspondiente. <br />
<br />
La carta dental se basa en que los dientes son la estructura del cuerpo humano que más dura y constituyen una característica única e irrepetible en los individuos. Se basa en el cotejo de características dentales oseas restaurativas y patológicas que tenía el individuo en vida con la que prsenta después de la muerte para establecer su identidad. <br />
<br />
Tomando en cuenta esto se hace la comparación de los dientes de un NN con la historia clínica odontológica de un desaparecido que puede corresponder con la persona a identificar. Con lo anterior se descarta o confirma la identidad del sujeto. <br />
<br />
"El problema consiste en que los victimarios destruyen los dedos o dientes de sus víctimas, con el fin de hacer más lenta y difícil el proceso de identificación por parte del grupo de la Fiscalía", afirma la antropóloga Quevedo Hidalgo. <br />
<br />
En Colombia, a través del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y la Unidad de Genética, de la Universidad Nacional de Colombia, en Bogotá, se trabaja con las pruebas de ADN. Sin embargo, éstas pueden presentar dos desventajas grandes: los altos costos y que aún no hay un registro completo de genoma humano en Colombia, como si sucede con las huellas dactilares. <br />
<br />
La toma de cada muestra y su tratamiento respectivo en el laboratorio puede costar 500 mil pesos, en casos particulares, no así si el análisis está dentro de un proceso judicial, pues lo asume el Estado.. <br />
<br />
Y tú quién eres? <br />
<br />
Paralela a todos estos métodos se encuentra la antropología forense, una practica que surgió en Colombia en la década de los 80, gracias al antropólogo físico José Vicente Rodríguez,Director del Laboratorio de Antropología Biológica, de la Universidad Nacional de Colombia. <br />
<br />
En un principio los primeros en trabajar en las fosas con restos sin identificar eran autoridades judiciales. Posteriormente vinieron los arqueólogos, quienes utilizaban técnicas de su oficio para recuperar pruebas o evidencias, tanto en el propio individuo como en el terreno donde fue encontrado, que permitieran conocer su identidad y circunstancias de la muerte. <br />
<br />
Junto a ellos trabajaban los antropólogos físicos que se especializan en obtener información a partir de los huesos encontrados.<br />
<br />
<br />
Logotipo de la Unidad de Identificación de la Fiscalía General de la Nación <br />
Básicamente existen dos métodos de identificación de NN: los indiciarios que se basa en una identificación visual del cadáver por parte de algún allegado a la víctima, señales particulares o sus pertenencias. Luego está el método fehacientes que recurre a las huellas dactilares y a la carta dental. <br />
<br />
Los Grupos de Identidad Especializada van hasta el lugar de los hechos, hacen un sondeo de la zona, levantan planos topográficos, toman fotografías, filman videos y, una vez ubicada la fosa, exhuman los restos. <br />
<br />
Los huesos se llevan al laboratorio y luego se limpian, se clasifican y se rotulan, asignando un código para cada individuo. <br />
<br />
El antropólogo determina si en realidad se trata de un ser humano y se encarga de obtener información relacionada con edad, sexo, estatura, patrón racial, dieta y ocupación del sujeto. <br />
<br />
Según la antropóloga Quevedo Hidalgo, en lo referente a patrón racial, en Colombia, por su historia, la base es el grupo mestizo, pero con predominio al blanco, negro o indio, de acuerdo a la combinación genética asociada a la región geográfica donde se encuentre. <br />
<br />
En este sentido, la dentadura proporciona mucha información. Por ejemplo, los dientes de los indígenas son en forma de pala, mientras que los blancos generalmente tienen en el segundo molar superior una especie de protuberancia llamada "tubérculo de Carabelli". <br />
<br />
Se determinan también los rasgos de la cara, se hace una reconstrucción gráfica a partir de los huesos. <br />
<br />
Basándose en los datos suministrados por el antropólogo, el morfólogo reconstruye el tejido blando de la persona, a partir de una copia en yeso que se obtiene del cráneo original. Esa reconstrucción tridimensional se publica en televisión y prensa para que los posibles familiares y allegados puedan reconocerlo y ayuden en su identificación. <br />
<br />
Una mirada al pasado <br />
<br />
A la par de la antropología biológica se establece también la social, porque no se puede hablar de unos restos sin referirse a su contexto, los factores que rodearon su vida y muerte. Es decir, la antropología forense se basa en técnicas arqueológicas y en la aplicación de la antropología biológica y social. <br />
<br />
Según la investigadora, el tiempo de muerte es un factor muy difícil de determinar en estos casos, en este punto intervienen de manera definitiva el clima, el suelo y la forma de muerte. Cuando los restos encontrados están completamente esqueletizados se puede determinar que el tiempo de deceso es de un año. <br />
<br />
En algunas investigaciones es esencial tener con exactitud la fecha en que se produjo la muerte, para esto se buscan diferentes métodos que permitan a los investigador tener más claridad en este sentido, uno de ellos es la entomología forense. <br />
<br />
Esta técnica se utiliza ampliamente en países como Estados Unidos y se basa en la presencia y comportamiento de algunos insectos frente a un cadáver en descomposición. <br />
<br />
Según la antropóloga Quevedo Hidalgo, estos trabajos se refieren a cuerpos al aire libre, lo que se quiere en Colombia es aplicar también este método en cadáveres inhumados. <br />
<br />
El trabajo de estos Grupos ha conseguido importantes logros. Las cifras demuestran que de un total de 94 NN, reportados en 1996, en el Valle del Cauca, se pasó a 35, en el año siguiente. <br />
<br />
Hasta ahora muchos tenían una imagen de la Fiscalía relacionada únicamente con armas, allanamientos, investigaciones de narcotráfico y persecuciones. Sin embargo, estos trabajos científicos demuestran que esta Institución también se dedica a resolver uno de los más graves problemas que trae la violencia en el país: los cadáveres sin identificar y lazs personas desaparecidas. <br />
<br />
Contacto: Antropóloga Alejandra Quevedo Hidalgo. Fiscalía General de la Nación. Teléfono: 928822810. Email : <a href="mailto:hidrantus9@hotmail.com">hidrantus9@hotmail.com</a> <span style="display: none;">This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it. </span>. Cali. ColombiaDr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-5677227525321461002012-02-17T11:16:00.001-08:002012-02-17T11:16:34.204-08:00Identificación de ADN en incidentes de muertes masivas<div id="ja-mainbody" style="width: 82.99%;"><div id="ja-main" style="min-height: 1411px; width: 99.99%;"><div class="inner clearfix"><div class="clearfix " id="ja-contentwrap"><div class="column" id="ja-content" style="width: 99.99%;"><div class="column" id="ja-current-content" style="min-height: 1411px; width: 99.99%;"><div class="ja-content-top clearfix" id="ja-content-top"><div class="ja-moduletable moduletable clearfix" id="Mod81"><div class="ja-box-ct clearfix"><br />
<center><ins style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; display: inline-table; height: 90px; margin: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px; position: relative; visibility: visible; width: 728px;"><ins id="aswift_0_anchor" style="border-bottom: medium none; border-left: medium none; border-right: medium none; border-top: medium none; display: block; height: 90px; margin: 0px; padding-bottom: 0px; padding-left: 0px; padding-right: 0px; padding-top: 0px; position: relative; visibility: visible; width: 728px;"></ins><br />
<iframe allowtransparency="true" frameborder="0" height="90" id="aswift_0" marginheight="0" marginwidth="0" name="aswift_0" scrolling="no" style="left: 0px; position: absolute; top: 0px;" width="728"></iframe></ins></center></div></div></div><div class="ja-content-main clearfix" id="ja-content-main" style="min-height: 1301px;"><div class="item-page"><h1 class="componentheading">ADN</h1><h2 class="contentheading"><a href="http://www.criminalistica.net/forense/podium-forense/adn/1424-identificacion-de-adn-en-incidentes-de-muertes-masivas.html"><span style="color: black;">Identificación de ADN en incidentes de muertes masivas</span></a><span style="color: black;"> </span></h2><div class="print-icon"><br />
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</div><dl class="article-info clearfix"><dt class="article-info-term"></dt>
<dd class="category-name"></dd></dl><div class="addthis_toolbox addthis_default_style addthis_32x32_style"><a _ips="1" _iss="1" at_titled="1" class="addthis_button_preferred_1 addthis_button_facebook at300b" href="http://www.criminalistica.net/forense/podium-forense/adn/1424-identificacion-de-adn-en-incidentes-de-muertes-masivas.html#" noh="1" ost="1" title="Send to Facebook"><span class="at300bs at15nc at15t_facebook"></span></a><a _ips="1" _iss="1" at_titled="1" class="addthis_button_preferred_2 addthis_button_email at300b" href="http://www.criminalistica.net/forense/podium-forense/adn/1424-identificacion-de-adn-en-incidentes-de-muertes-masivas.html#" ost="1" title="Email"><span class="at300bs at15nc at15t_email"></span></a><a _ips="1" _iss="1" at_titled="1" class="addthis_button_preferred_3 addthis_button_twitter at300b" href="http://www.criminalistica.net/forense/podium-forense/adn/1424-identificacion-de-adn-en-incidentes-de-muertes-masivas.html#" noh="1" ost="1" title="Tweet This"><span class="at300bs at15nc at15t_twitter"></span></a><a _ips="1" _iss="1" at_titled="1" class="addthis_button_preferred_4 addthis_button_print at300b" href="http://www.criminalistica.net/forense/podium-forense/adn/1424-identificacion-de-adn-en-incidentes-de-muertes-masivas.html#" ost="1" title="Print"><span class="at300bs at15nc at15t_print"></span></a><a class="addthis_button_compact at300m" href="http://www.criminalistica.net/forense/podium-forense/adn/1424-identificacion-de-adn-en-incidentes-de-muertes-masivas.html#" ost="1"><span class="at300bs at15nc at15t_compact"></span></a><a class="addthis_counter addthis_bubble_style" href="about:blank" ost="1" shares="5" style="display: block;" url="http://www.criminalistica.net/forense/podium-forense/adn/1424-identificacion-de-adn-en-incidentes-de-muertes-masivas.html"></a></a><br />
<div class="atclear"></div></div><strong><em><img alt="ADN DNA" border="0" height="283px" src="http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b2/Brokechromo.jpg" style="float: left;" width="203px" />dna.gov</em></strong><br />
El análisis de parentesco<br />
Por: Kenneth Kidd<br />
<br />
Debido a los atentados del World Trade Center se realizaron esfuerzos de identificación que no son comunes en el trabajo forense, no era claro cómo sería mejor evaluar los datos de ADN estadísticamente. <br />
En los análisis de parentesco bien establecidos en el campo de la genética humana, los parientes cercanos pueden proporcionar muestras de ADN. Asignación de los restos de una familia particular, se hace mediante la evaluación de los cocientes de probabilidad relativa.<br />
El análisis "Indirecto" basado en el ADN, o el análisis del parentesco, consta de dos pasos:<br />
<br />
<br />
1. El primero es un proceso de selección, en el que los perfiles de ADN de los restos se compararon con muestras de referencia de la familia. El proceso permite a las familias a ser eliminadas y ser "familias candidatas" para ser aislado.<br />
<br />
<br />
2. El segundo paso que determina la probabilidad de que una muestra en particular se ajusta a una familia de candidato en particular. [Nota: Cuando sólo los parientes más lejanos están disponibles para proporcionar muestras de referencia, análisis de parentesco no pueden proporcionar estimaciones fiables de las relaciones.]<br />
<br />
El análisis del parentesco no siempre es exitoso para hacer identificaciones sin ambigüedades de los restos de las víctimas. Sus limitaciones incluyen la dificultad en la identificación de restos pertenecientes a personas del mismo sexo a todos los hermanos, los gemelos monocigóticos en particular. Además, los familiares cercanos son a veces víctimas de la catástrofe misma, y diferenciar este tipo de relaciones en la ausencia de árboles genealógicos muy completo puede que no sea posible. Es útil tener en cuenta el número de víctimas relacionadas con la identidad antes de la asignación, pero esto no puede ser posible en un evento de masas de sistema abierto de mortalidad. De hecho, esto puede ser difícil, incluso en un desastre cerrado bien documentado, en los que un alto nivel de confianza estadística no puede ser alcanzado sin un número suficiente de parientes cercanos para proporcionar muestras de referencia.<br />
<br />
En general, cuando se tiene a los parientes más cercanos disponibles como referencia, mejores serán las posibilidades de alcanzar el umbral de identificación. Por ejemplo, cuando tríos estándar de paternidad (madre, padre, hijo) están disponibles, los cocientes de probabilidad pueden ser suficientemente altos. Sin embargo, si sólo uno de los hermanos está disponible para proporcionar una muestra de referencia de la familia, es poco probable que un umbral estadístico de una identificación basada en el ADN.<br />
<br />
Debido a que un elemento de referencia personal no siempre contiene una sola fuente de ADN (o que contienen el ADN de la persona a quien se le atribuye), es recomendable confirmar la comparación directa de ADN mediante el análisis del parentesco indirecto. Aunque pueda parecer un trabajo adicional para examinar en primer lugar el perfil de los efectos personales con los perfiles de los familiares para establecer el ajuste en el árbol genealógico, verificar la fuente del ADN de los efectos personales en realidad reduce el tiempo necesario para finalizar las víctimas basada en el ADN identificación. Al verificar el origen de los efectos personales dentro de la parentela de muestras de referencia, el análisis de parentesco por sí mismo no necesita para cumplir con el requisito mínimo para la identificación, ya que sólo sirve para confirmar la comparación directa de los efectos personales.<br />
<br />
Cuando los miembros de la familia en particular o toda una familia son víctimas de un incidente, señalando al menos uno de ellos con alto grado de confianza, mejora la capacidad de obtener una seguridad para los demás; la advertencia, aquí, es que el género del mismo los hermanos puede no distinguirse por el análisis del parentesco, a menos que muestras directas de referencia se utilicen.<br />
<br />
Sin referencias directas a partir de un efecto personal conocido, los hermanos del mismo sexo por lo general no se puede distinguir cuando los restos están fragmentados o carecen de las características fenotípicas antropológicas tradicionales.<br />
<br />
<br />
Autor: Kenneth Kidd</div></div></div></div></div></div></div></div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-69330442559584868872012-02-17T11:09:00.000-08:002012-02-17T11:09:17.060-08:00Texto de la Autopsia de Salvador Allende, 11 de Septiembre de 1973<div style="text-align: justify;">INSTITUTO MÉDICO LEGAL, INFORME DE AUTOPSIA N°2449/73<br />
DE: SALVADOR ALLENDE GOSSENS<br />
<br />
"Con fecha 11 de Septiembre de 1973, siendo las 20 horas, los peritos médico-legistas que suscriben, asistidos por el auxiliar especializado del Instituto Médico Legal, Señor Mario Cornejo Romo, nos constituimos en el Hospital Militar de esta ciudad en cumplimiento de disposiciones dictadas por el señor Fiscal de la Primera Fiscalía Militar, por las cuales se nos comisionaba para practicar la autopsia médico legal al cadáver del señor Salvador Allende Gossen.</div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;"><br />
El examen de los restos fue practicado en el pabellón de cirugía del Departamento de Otorrinolaringología del referido Hospital, en cuya mesa central, reposando sobre una camilla de lona de campaña y cubierto con una gruesa manta, yacía el cadáver en posición de cúbito dorsal.<br />
<br />
La autopsia del cadáver fue presenciada por un reducido grupo de personalidades debidamente autorizadas por el señor Fiscal, instructor de la causa.<br />
La diligencia se terminó de cumplir hacia las 24 horas del día 11 de Septiembre en curso, quedando los restos a disposición de las autoridades correspondientes para los trámites ulteriores.<br />
<br />
Pasamos a continuación ha hacer la relación de nuestras observaciones:<br />
Cadáver de sexo masculino, que se presenta vestido con sus ropas en relativo orden, estando el abrigo superpuesto, el que presenta manchas de sangre e impregnación de substancia cerebral atricionada se observan también en la parte anterior de la pierna derecha del pantalón. Manchas de sangre en forma de salpicaduras se observan en el dorso del zapato derecho y parte interna de ambos calcetines. Manchas de sangre y substancia cerebral atricionada se observan también en el hombro, delantero, manga derecha y parte posterior del vestón, y en menor cantidad, en las mismas regiones del lado izquierdo. Las ropas interiores también se presentan profusamente impregnadas de sangre.<br />
<br />
Examen Externo:<br />
Rigidez generalizada, marcada. Livideces de mediana intensidad, en el plano posterior, desaparecen con la presión del dedo.<br />
Los pulpejos de los dedos de ambas manos se presentan impregnados de tinta morada de tampón para tomar las impresiones digitales.<br />
En la región ínguino-abdominal derecha hay dos cicatrices antiguas de tipo quirúrgico, muy próximas entre sí, oblicuas hacia abajo y adentro, de 11 y 6 cms. Respectivamente.<br />
<br />
En ambas manos hay salpicaduras de sangre, especialmente en la derecha.<br />
En la parte externa de la palma de la mano izquierda hay una zona de impregnación de substancia negruzca, que cubre un área de 2 por 4 cms.<br />
Ambos párpados del ojo derecho se presentan equimóticos, de color amoratado-azulejo, especialmente el superior. Una lesión análoga, de 1 cm. de diámetro se constata en el párpado superior izquierdo en su parte media. Por dentro de ella, hay un pequeño desgarro superficial de 1 cm. Por dentro de este último, se observa otro análogo, de forma semilunar de 3 cm.; todos ellos con infiltración sanguínea periférica.<br />
<br />
En la región submentoniana, inmediatamente a la izquierda de la línea media e inmediatamente por detrás del borde inferior del hueso maxilar inferior, se observa un orificio de entrada de proyectil, de forma irregularmente estrellada, cuyo diámetro es de aproximadamente 2cms. Sus bordes son muy irregulares dentellados, presentando 5 desgarros de disposición radiada, el mayor de los cuales mide 2,5 cms. Siendo de solo 0,5 cms. El menor.<br />
<br />
Tanto los bordes mismos como las márgenes del orificio, se presentan abundantemente impregnadas de substancia negruzca granulosa, la que forma un halo de 1,5 cms. De anchura en su cuadrante inferior y de 0,5 cm. en el cuadrante opuesto. Además de los cinco desgarros indicados, existe otro vertical, que parte desde la porción superior del orificio y termina en el borde del labio superior a 1 cm. a la izquierda de la línea media.<br />
<br />
El proyectil atraviesa los tegumentos y perfora el piso de la boca determinando un estallido de la lengua con amputación de su extremo anterior y una fractura conginuta de la parte anterior del cuerpo del hueso maxilar inferior, con avulsión de algunas piezas dentarias y fracturas alvéolo- dentarias. La mucosa de la lengua y en la parte de las encías se muestran con impregnación de substancia negruzca granulosa abundante.<br />
<br />
Perfora luego el paladar en su parte posterior y media, determinando su estallido, con múltiples fracturas del macizo óseo y de la mucosa gingival, la que presenta también impregnación negruzca granulosa y con formación de un desgarro cutáneo que compromete el dorso de la nariz en su mitad superior y la región cilio- palpebral interna derecha. Penetra al cráneo inmediatamente por delante del cuerpo del esfenoides, arrastrando a su paso un fragmento desprendido de la lengua, el que se encuentra incrustado en la masa cerebral atrición total de la base craneana , con desprendimiento de esquirlas grandes y pequeñas.<br />
<br />
Desde esta zona de atrición de la base del cráneo se desprenden numerosos rasgos de fractura que ascienden hacia la bóveda, dividiéndose y subdividiéndose y circunscribiendo múltiples esquirlas de diversos tamaños, algunas de las cuales se han perdido.<br />
<br />
El proyectil, continuando en su avance, se abre paso a través de la masa encefálica, determina la atrición casi total de ella, parte de la cual se encuentra fuera de la cavidad craneana, y en cuyo espesor se encuentran incrustadas esquirlas y un puente de prótesis dentaria constituido por un soporte de metal dorado posterior que sostiene cuatro piezas: el incisivo lateral superior derecho, el canino vecino y los dos premolares que le siguen.<br />
<br />
Entre las esquirlas desprendidas, se observa una que muestra un segmento de orificio redondeado, tallado a bisel externo de aproximadamente 2 o 3 cms. De diámetro. El proyectil sale finalmente al exterior por la parte alta y mitad posterior de la bóveda craneana, dejando un gran desgarro del cuero cabelludo de 28 cms. de longitud que se extiende desde la parte interna de la región ciliar izquierda hasta la región occipital de este lado, con una derivación anterior y derecha hacia la región parietal de este lado de 10 cms.<br />
<br />
El gran desgarro antero- posterior descrito en correspondencia de la unión de su tercio medio con su tercio posterior de la sutura sagital presenta una zona constituida por diversos desgarros de disposición radiada, a expensas de los cuales es posible reconstituir un orificio irregularmente redondeado, de labios evertidos, de aproximadamente 3 por 2,5 cm. de diámetro. Estos desgarros radiados miden entre 1 y 2,5 cm. de longitud.<br />
<br />
<br />
De la descripción que acabamos de hacer se deduce que el proyectil describe una trayectoria intra- corporal de abajo hacia arriba, de delante hacia atrás y sin desviaciones apreciables en sentido lateral.<br />
La dentadura presenta piezas desprendidas, que se encuentran en el fondo de la cavidad bucal y piezas fracturadas, además de piezas protésicas. En la arcada superior se encuentran: el primer gran molar derecho fracturado, el segundo gran molar en el sitio; el tercer gran molar falta por caída antigua. Enseguida está la prótesis descrita, que por su parte posterior es de metal dorado, en cuyo incisivo hay un pequeño vástago metálico vertical advirtiéndose en el primer premolar una excavación que encaja en el resto de la pieza dentaria correspondiente. Le sigue el incisivo central derecho, que presenta una obturación metálica dorada en su borde libre. Enseguida el incisivo lateral izquierdo y el canino de este lado. Termina esta arcada con un resto de la corona del primer premolar izquierdo, en donde se ven dos pequeñas perforaciones. En la arcada inferior falta el último gran molar derecho.<br />
<br />
Están presentes ambos primeros grandes molares, cada cual con obturaciones metálicas. Se observa después el segundo premolar derecho, luego el primer premolar de este lado, cuya corona se encuentra fracturada. Luego, está el incisivo lateral y ambos centrales, fracturados. El canino izquierdo, como asimismo el incisivo lateral de este lado, faltan. Siguen a continuación, en una esquirla ósea semi-desprendida, el primer premolar izquierdo, luego el segundo premolar de este, con sus coronas fracturadas; y a continuación ambos primeros grandes molares, cada uno con una obturación metálica. El último gran molar izquierdo falta.<br />
<br />
<br />
EXAMEN INTERNO:<br />
Cráneo:<br />
De paredes de espesor normal, con las extensas lesiones dejadas por el proyectil.<br />
Encéfalo: En gran parte atricionado, con zonas hemorrágicas subaracnoideas y reducido en parte a papilla, debido al paso del proyectil.<br />
Pulmones: Libres, con discreta antracosis. Al corte algo pálidos, con pequeñas hemorragias por aspiración sanguínea.<br />
Corazón: De tamaño ligeramente aumentado, contiene sangre líquida escasa en sus cavidades. Válvulas y aorta limpias. Coronarias con pequeñas manchas lipoídeas y ampliamente permeables. Pequeñas hemorragias suben locardíacas en el ventrículo izquierdo en correspondencia del tabique. Miocardio pálido al corte.<br />
Hígado: Liso, anémico, con discreta infiltración grasosa. Vesícula de aspecto normal.<br />
Bazo: De cápsula arrugada, con la pulpa firme y pálida.<br />
Riñones: De superficie muy fina y regularmente granulosa, con la cortical algo disminuida de espesor. Al corte, pálidos.<br />
Estómago: Contiene aproximadamente 50 c.c. de una papilla semi-líquida de color amarillento cremoso, entre lo que se descubren pequeños grumos blanquecinos, con olor ligeramente ácido. Mucosa limpia, algo pálida, con escasos puntos hemorrágicos.<br />
Organos visuales: Macroscópicamente sin alteraciones de sus medios transparentes<br />
<br />
<br />
EXAMENES DE LABORATORIO<br />
Informe Nº 2784<br />
<br />
Muestra de sangre.<br />
Resultado:<br />
Grupo sanguíneo: A<br />
Alcoholemia: 0,00 g. Por mil<br />
Informe Nº 2782<br />
Muestra de piel palma mano izquierda.<br />
Examen solicitado: Pólvora<br />
Resultado:<br />
Piel palma mano izquierda:<br />
Carbón: en pequeña cantidad.<br />
Nitratos: negativo.<br />
Informe Nº 2783.<br />
Muestra de: Orificio entrada de bala región submentoniana (Piel- lengua- esquirla ósea base del cráneo)<br />
Examen solicitado: Pólvora<br />
Resultado:<br />
Piel: Carbón en regular cantidad. Nitratos: negativo. Se observan fibras textiles (negras y rojas)<br />
Lengua: Carbón en regular cantidad. Nitratos: indicios.<br />
Esquirla ósea base cráneo: Carbón: en pequeña cantidad.<br />
Nitratos: indicios. Se observan dos fibras textiles rojas.<br />
<br />
<br />
CONCLUSIONES:<br />
<br />
1- Cadáver de sexo masculino, identificado como Salvador Allende Gossens.<br />
2- La causa de la muerte es la herida de bala cérvico- buco-cráneo- encefálica, reciente, con salida de proyectil.<br />
3- La trayectoria intra –corporal seguida por el proyectil, estando el cuerpo en posición normal, es: de abajo hacia arriba, de delante hacia atrás y sin desviaciones apreciables en sentido lateral.<br />
4- El disparo corresponde a los llamados "de corta distancia en medicina legal.<br />
5- El hallazgo de carbón y productos nitrados en los tejidos interiores del orificio de entrada, como la mucosa de la lengua y en una esquirla ósea de la base del cráneo; justifica la apreciación de que el disparo ha podido ser hecho con el cañón del arma directamente apoyado sobre los tegumentos.<br />
6- El disparo ha podido ser hecho por la propia persona<br />
<br />
Dr. José L. Vásquez F. Dr. Tomás Tobar Pinochet"<br />
</div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-60036902857957276242012-01-20T05:53:00.000-08:002012-01-20T05:53:55.518-08:00ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA CRÓNICA INDUCIDA POR COCAÍNA<div align="LEFT"></div><br />
<div align="RIGHT"><b><span style="font-size: xx-small;">ISSN 0025-7680</span></b></div><b><span style="font-size: xx-small;"> </span><u><span style="font-size: x-small;"></span></u></b><br />
<b><u><span style="font-size: x-small;">CASUÍSTICA<br />
</span></u></b><u><span style="font-size: x-small;"></span></u><span style="font-size: x-small;"></span><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><br />
<span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><br />
<span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><div align="RIGHT">MEDICINA (Buenos Aires) 2012; 72: 37-39</div></span></span><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: small;"></span></span><br />
<span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: small;"></span></span><br />
<span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: small;"><div align="CENTER"></div></span><div align="CENTER"></div></span><br />
<div align="CENTER"><br />
</div><b><span style="font-size: xx-small;"></span></b><br />
<b><span style="font-size: xx-small;"><div align="CENTER">SONIA PANKL, DÉBORA PELLEGRINI, JULIO E. BRUETMAN</div></span></b><span style="font-size: xx-small;"></span><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span></i><br />
<i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span></i><br />
<i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><div align="CENTER">Servicio de Clínica Médica, Hospital Británico de Buenos Aires</div><dir> </dir></span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><dir></dir></span><dir></dir></span><dir><b><span style="font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY">Resumen </div></span></b><span style="font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY"></div></span><div align="JUSTIFY"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">La trombosis periférica aguda inducida por cocaína ha sido descripta en la literatura, siendo una </span></span><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">complicación poco común. Si bien existen comunicaciones que reflejan los efectos crónicos de la cocaína sobre el sistema arterial periférico, no hay casos publicados de tal complicación en ausencia de otros factores de riesgo. Se presenta el caso de una mujer de 22 años de edad con antecedentes de consumo de cocaína intranasal de 3 gramos por semana durante un año, que consultó por claudicación intermitente a los 200 metros asociada a dolor y parestesias en miembro inferior izquierdo de 2 meses de evolución. El ecodoppler arterial evidenció una estenosis mayor del 70% en la arteria femoral superficial izquierda. Se realizaron estudios complementarios descartando otras etiologías probables. Se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico, cilostazol y ejercicio reglado, asociado a terapia de apoyo para mantenimiento del cese del consumo de cocaína, con buena respuesta. Se destaca la importancia de la difusión de información a los pacientes, dado que la mayoría de la población desconoce las complicaciones cardiovasculares de dicha adicción. Es indispensable indagar sobre el consumo de cocaína en pacientes jóvenes con arteriopatía sin factores de riesgo aparentes.</span></span></div><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"> </span></span><b><span style="font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY"></div></span><div align="JUSTIFY"></div></b><div align="JUSTIFY"><br />
</div><div align="JUSTIFY"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span></div><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"> </span></span><b><span style="font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY">Abstract </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">Chronic peripheral arterial disease induced by cocaine</span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">. </span></div></b><div align="JUSTIFY"><span style="font-size: xx-small;"></span><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">Cocaine induced acute peripheral throm- </span></span></div><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">bosis, though a rare complication, has been described in the literature. Although there are reports describing the chronic effects of cocaine on the peripheral arterial system, there are no published cases of this complication when other risk factors are lacking. We report on a 22 year old female patient, with intranasal consumption of 3 grams of cocaine per week for a year, who consulted for intermittent claudication at 200 meters, associated to left lower limb pain and paresthesiae for the last two months. Arterial Doppler ultrasonography showed a stenosis greater than 70% in the superficial left femoral artery. Other probable etiologies were excluded. Treatment was initiated with acetylsalicylic acid, cilostazol and graded physical exercise, associated to support therapy in order to maintain cocaine consumption avoidance, with good response. This case emphasizes the relevance of patients information, as most people ignore the cardiovascular complication of this addiction. It is also essential to inquire about cocaine consumption in young patients with peripheral arteriopathy and no apparent risk factors.</div></span></span></dir><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"> </span></span><b><span style="font-size: xx-small;"></span></b><br />
<b><span style="font-size: xx-small;"></span></b><span style="font-size: xx-small;">La cocaína es la droga de abuso más utilizada en América del Sur y su consumo se encuentra en ascenso en nuestro país. Un estudio de la Oficina de Naciones Unidas Contra la Droga y el Delito (ONUDD) y de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas (CICAD) revela que la tasa más alta de prevalencia en Sudamérica corresponde a la Argentina, que creció desde 1.9% en 1999 a 2.6% en 2006 entre la población de 12-65 años</span><span style="font-size: xx-small;">1</span><span style="font-size: xx-small;">. La cocaína (benzoilmetilecgonina), alcaloide proveniente de la planta </span><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">Erythroxylan coca</span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">, se consume en forma de sal hidroclorada, "crack" o pasta base (cocaína no purificada). Las vías utilizadas son la oral, intravenosa, inhalatoria (intranasal o fumada), sublingual, intravaginal, rectal o subcutánea</span><span style="font-size: xx-small;">2</span><span style="font-size: xx-small;">. Su consumo habitual </span><br />
<span style="font-size: xx-small;"></span><br />
<span style="font-size: xx-small;"><div align="LEFT"><span style="font-size: xx-small;">puede acarrear serias consecuencias, particularmente en el sistema cardiovascular. El listado de complicaciones documentadas incluye la isquemia miocárdica, arritmias, miocardiopatías, disección de aorta y trombosis venosa. La trombosis arterial periférica inducida por cocaína es poco frecuente. Hasta la fecha no hemos encontrado otros casos comunicados de trombosis crónica arterial periférica vinculada a consumo de cocaína como único factor predisponente. Se presenta un caso de trombosis crónica de arteria femoral superficial en paciente con consumo habitual de cocaína, sin otra causa identificable. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> </span><b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"></span></span></b><br />
<b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;">Caso clínico<br />
</span></span></b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;"></span><br />
<span style="font-size: xx-small;">Mujer de 22 años de edad con antecedentes de tabaquismo leve (3 cigarrillos/día) y várices en miembros inferiores en tratamiento con extracto de semillas de castaño de indias. Refería consumo de cocaína inhalada intranasal durante un año (aproximadamente 3 gramos por semana) suspendiendo el consumo 6 meses atrás. No tenía antecedentes familia<span style="font-size: xx-small;">res de enfermedad vascular precoz. Consultó por dolor en miembro inferior izquierdo de 2 meses de evolución, con claudicación intermitente a 200 metros, agregándose en las últimas 3 semanas parestesias en dicho miembro. Negaba síntomas en reposo y en bipedestación. Al examen físico su presión arterial era de 110/70 mm Hg, frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto y pulsos periféricos presentes con leve disminución en el pulso pedio izquierdo. El índice tobillo-brazo era de 0.8. La temperatura y el relleno capilar eran normales, sin alteraciones en piel y faneras. La percusión de columna lumbosacra era indolora y el signo de Lasègue fue negativo en ambos miembros inferiores. Los reflejos osteotendinosos eran normales, así como la fuerza muscular y la sensibilidad, si bien manifestaba molestias a la palpación y a la movilización activa en cara anterior e interna del muslo izquierdo. El peso era de 56 kg con un índice de masa corporal de 23. El resto del examen físico era normal. Se realizaron análisis de sangre, radiografías de tórax y columna lumbosacra con resultados normales. Un ecodoppler arterial de miembros inferiores evidenció estenosis significativa mayor del 70% en arteria femoral superficial izquierda, desde 8 cm del pliegue inguinal a 12 cm del mismo, con flujo monofásico distal a la estenosis. Se indicó tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg/día, cilostazol 100 mg/día y ejercicio reglado. Se reforzó la importancia de mantenimiento del cese de consumo de cocaína y tabaco a través de entrevistas frecuentes. Los estudios de trombofilia, perfil tiroideo, serologías virales, orina de 24 horas, toxicológico en orina, ecografía renal con doppler de arterias renales, ecocardiograma doppler transtorácico y fondo de ojo fueron normales. Luego de un mes de iniciado el tratamiento médico se encontraba asintomática, realizando caminatas de una hora diaria sin dolor, aunque al examen físico persistía la disminución leve del pulso pedio izquierdo y el índice tobillo-brazo de 0.9. </span><br />
<span style="font-size: xx-small;"> </span><b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"></span></span></b><br />
<b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;">Discusión <br />
</span></span></b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;"></span><br />
<span style="font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY">El consumo de cocaína puede ocasionar complicaciones vasculares en los sistemas cardiovascular (isquemia o infarto agudo de miocardio, arritmias, miocardiopatías, hipertensión arterial, disección aórtica, trombosis venosa, trombosis arterial periférica), neurológico, gastrointestinal, pulmonar, musculoesquelético, ginecoobstétrico y genitourinario. </div><br />
<div align="JUSTIFY">La fisiopatogenia del daño vascular se vincula a una mayor demanda de oxígeno con limitación en el suministro del mismo debido a la vasoconstricción provocada por aumento de la producción de endotelinas en el endotelio, disminución de la producción de óxido nítrico y estímulo de los receptores alfa adrenérgicos por bloqueo de la recaptación presináptica de noradrenalina</div></span><div align="JUSTIFY"><span style="font-size: xx-small;">2, 3</span><span style="font-size: xx-small;">. Se evidencia también aterosclerosis y trombosis acelerada secundaria a un aumento de la permeabilidad de LDL por defectos en la barrera de células endoteliales, facilitamiento de la expresión de moléculas de adhesión endotelial con migración leucocitaria y agregación plaquetaria. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> </span><br />
<span style="font-size: xx-small;">El consumo repetido de cocaína aumenta el riesgo de trombosis periférica. La trombosis arterial periférica inducida por cocaína es más frecuente en pacientes jóvenes con factores de riesgo asociados, como el tabaquismo. Este último induce vasoconstricción, exacerba la demanda de <span style="font-size: xx-small;"></span><br />
<span style="font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY">oxígeno y disminuye su suministro. La ingesta de alcohol también incrementa la demanda de oxígeno aumentando la hipoxia tisular</div></span><div align="JUSTIFY"><span style="font-size: xx-small;">2</span><span style="font-size: xx-small;">. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> </span><br />
<span style="font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY">Existen pocos casos de arteriopatía periférica aguda inducida por cocaína comunicados en la literatura</div></span><div align="JUSTIFY"><span style="font-size: xx-small;">4-9</span><span style="font-size: xx-small;">. Wei Zhow y col.</span><span style="font-size: xx-small;">8 </span><span style="font-size: xx-small;">en </span><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">Baylor College of Medicine</span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">, Houston, Texas, estudiaron a 382 pacientes con oclusión arterial aguda abdominal o en miembros inferiores, encontrando que cinco habían consumido cocaína o derivados 24 horas previas a la admisión, sin otros factores de riesgo asociados. El tiempo medio entre el consumo de cocaína y trombosis arterial fue de 10.4 horas. El estudio planteó que el abuso de cocaína podría desempeñar un rol causal en la trombosis arterial aguda. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> </span><br />
<span style="font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY">La obstrucción arterial periférica crónica se diferencia de la aguda por un tiempo de evolución mayor de dos semanas. Si bien en la literatura se describe a la cocaína como inductor de dicha complicación</div></span><div align="JUSTIFY"><span style="font-size: xx-small;">2, 3, 5, 9</span><span style="font-size: xx-small;">, no hay casos publicados hasta la fecha como único factor predisponente. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, cuya expresión es la claudicación intermitente. En el examen físico se destaca el uso del índice tobillo-brazo, la palpación de pulsos periféricos y las características semiológicas de miembros inferiores. El índice tobillo-brazo es el cociente entre la tensión arterial sistólica medida en el tobillo y la correspondiente al brazo, siendo su interpretación: 1 normal, <0.9 obstrucción, <0.5 obstrucción de múltiples sitios arteriales, <0.25 compromiso arterial grave. A la presencia de pulsos pedios se le atribuye un valor predictivo negativo del 90%. Las características semiológicas de miembros inferiores (perfusión, temperatura, trofia muscular, fuerza y sensibilidad, cualidades de la piel y sus faneras) pueden dar indicios de la presencia de una arteriopatía periférica crónica</span><span style="font-size: xx-small;">10</span><span style="font-size: xx-small;">. Los estudios complementarios que confirman el cuadro son el ecodoppler color arterial, resonancia magnética, angiotomografía computarizada o angiografía</span><span style="font-size: xx-small;">10</span><span style="font-size: xx-small;">. El tratamiento médico en pacientes con arteriopatía periférica crónica inducida por cocaína, requiere un trabajo multidisciplinario para combatir la adicción. Como en otras arteriopatías periféricas crónicas se recomienda la corrección de otros factores de riesgo cardiovasculares, el ejercicio supervisado, el abandono del tabaquismo, el tratamiento antiagregante plaquetario con aspirina o clopidogrel</span><span style="font-size: xx-small;">11 </span><span style="font-size: xx-small;">y cilostazol. No se ha demostrado la eficacia del tratamiento con prostaglandinas. Sólo se recomienda la cirugía de inicio en pacientes con signos de isquemia, largos trombos (mayores a 10 cm) o ausencia de pulsos femorales</span><span style="font-size: xx-small;">10</span><span style="font-size: xx-small;">. Ante la falla del tratamiento médico es necesaria la intervención quirúrgica. Se encuentran en investigación el tratamiento con VEGF (factor de crecimiento derivado del endotelio vascular) y bFGF (factor de crecimiento fibroblástico beta), pero aún faltan estudios que demuestren su eficacia</span><span style="font-size: xx-small;">10</span><span style="font-size: xx-small;">.</span></div><span style="font-size: xx-small;"> </span><br />
<span style="font-size: xx-small;">En conclusión, la trombosis inducida por cocaína debe ser sospechada en todo paciente con historia de consu<span style="font-size: xx-small;">mo de cocaína con signos de isquemia arterial sin otros factores de riesgo cardiovasculares. El caso descripto refleja el efecto crónico de la cocaína sobre el sistema arterial periférico, en contraposición al daño agudo de los informes previos de arteriopatía periférica por cocaína. Dado que la mayor parte de la población desconoce las consecuencias cardiovasculares del consumo de cocaína, es fundamental la información al paciente, explicando los riesgos y brindando apoyo para la recuperación. El aumento de la prevalencia del consumo de cocaína conlleva un mayor número de consultas relacionadas, por lo que es necesario indagar sobre el uso de esta sustancia en pacientes jóvenes con complicaciones cardiovasculares sin factores de riesgo aparentes. </span><br />
<span style="font-size: xx-small;"> </span><b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span></b><br />
<b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY">Agradecimientos</div></span></span></b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY"></div></span><div align="JUSTIFY"></div></span><div align="JUSTIFY"><span style="font-size: xx-small;">: Agradecemos al Dr. John D. C. Emery por su colaboración en la redacción.</span></div><span style="font-size: xx-small;"> </span><b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span></b><br />
<b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY">Conflictos de interés</div></span></span></b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><div align="JUSTIFY"></div></span><div align="JUSTIFY"></div></span><div align="JUSTIFY"><span style="font-size: xx-small;">: Los autores declaran no tener conflictos de interés.</span></div><span style="font-size: xx-small;"> </span><b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"></span></span></b><br />
<b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;">Bibliografía <br />
</span></span></b><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: x-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;"></span><br />
<span style="font-size: xx-small;">1. Secretaría de programación para la prevención de la drogadicción y la lucha contra el narcotráfico (SEDRONAR). Tercer Estudio Nacional en Población de 12 a 65 años sobre consumo de sustancias psicoactivas - Argentina 2006: Estudio nacional en población de 12 a 65 años, sobre consumo de sustancias psicoactivas. (Agosto2<span style="font-size: xx-small;">007) En: </span><br />
<span style="font-size: xx-small;"><dir></dir></span><dir><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><a href="http://www.observatorio.gov.ar/investigaciones/Encuesta_en_Poblacion_General_2006.pdf">http://www.observatorio.gov.ar/investigaciones/Encuesta_en_Poblacion_General_2006.pdf</a></span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">, consultado el 28/06/11. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">2. Lange RA, Hillis D. Cardiovascular complications of cocaine use. </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">N Engl J Med </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">2001; 345: 351-8. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">3. Kloner RA, Shereif H, Rezkalla MD. Cocaine and the hearth. </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">N Engl J Med </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">2003; 348: 487-8. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">4. Webber J, Kline RA, Lucas CE. Aortic thrombosis associated with cocaine use: report of two cases. </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">Ann Vasc Surg </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">1999; 13: 302-4. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">5. Seinturier C, Pichot O, Blaise S, Imbert B, Carpentier P. Sub acute ischemia of a lower limb in a patient with juvenile peripheral arterial disease and arterial cocaine toxicity. </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">J Mal Vasc </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">2006; 31: 76-8. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">6. Mirzayan R, Hanks SE, Weaver FA. Cocaine-induced thrombosis of common iliac and popliteal arteries. </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">Ann J Vasc Surg </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">1998; 12: 476-81. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">7. Chen JC, Hsiang YN, Morris DC, Benny WB. Cocaine-induced multiple vascular occlusions: a case report. </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">J Vasc Surg </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">1996; 23: 719-23. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">8. Zhou Wei, Lin PH, Bush RL, Nguyen L, Lumsden AB. Acute arterial thrombosis with cocaine abuse. </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">J Vasc Surg </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">2004; 40: 291-5. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">9. Jones LF, Tackett RL. Chronic cocaine treatment enhances the responsiveness of the left anterior descending coronary artery and the femoral artery to vasoactive substances. </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">J Pharmacol Exp Ther </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">1990; 255: 1366-70. </span></div><span style="font-size: xx-small;"> <div align="JUSTIFY">10. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Intersociety Consensus for the Managment of Peripheral Arterial Disease (TASC II) </div></span><div align="JUSTIFY"><i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;">Eur J Endovasc Surg </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">2007; 33: S1-S70. </span></div><span style="font-size: xx-small;"></span></dir><span style="font-size: xx-small;"> 11. Hiatt WR. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication.</span><br />
<i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"> N Engl J Med </span></span></i><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span><span style="font-size: xx-small;">2001; 344: 1608-21.</span><br />
<span style="font-size: xx-small;"></span></span></span></span></span></span><span style="font-size: xx-small;"></span><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"><span style="font-family: Helvetica,Helvetica; font-size: xx-small;"></span></span>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-78091891105721425682012-01-16T06:23:00.000-08:002012-01-16T06:23:33.831-08:00DECALOGO MEDICOLEGAL<span style="font-family: Trebuchet MS;"><strong><div style="text-align: justify;"><br />
<span style="font-size: x-small;">Editorial</span></div></strong><div style="text-align: justify;"><span style="font-size: x-small;">. Prof. Dr. Nerio Rojas. Medicina Legal. El Ateneo, 1953</span></div></span><div style="text-align: justify;"> </div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
<b>INTRODUCCION</b></div></span><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Toda la ciencia busca su síntesis en ciertos principios concretos. La ética persigue el mismo fin para dar bases normativas a la conducta. Es a lo que aspira también la moral con los diez mandamientos que Moisés habría recibido de Dios en el Sinai. Son "diez palabras" de sabiduría, o sea el Decálogo. En un campo menos vasto y guardadas las proporciones, la medicina legal podría también tener el suyo. No ya como normas deontológicas de orden moral para el ejercicio de la profesión, sino como normas técnicas de orden práctico para la realización de los peritajes forenses. Es lo que intento concretar en estas páginas en forma de diez postulados que puedan servir de guía general a los peritos. Es a lo que llamo un decálogo médicolegal.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>1º El perito debe actuar con la ciencia del médico, la veracidad del testigo y la ecuanimidad del juez.</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El perito necesita, desde luego, saber medicina, sin requerir para ello ser una enciclopedia médica. Debe conocer bien los hechos fundamentales de su ciencia y seguir la evolución de los conocimientos en continua renovación, pero sin llegar a ser un profundo especialista en cada materia. En la inmensa mayoría de los casos, las cuestiones complejas, de doctrina, mis o menos discutibles, tienen reducido o ningún valor en la práctica médicolegal, donde se trata de hechos especiales para resolver cuestiones mas concretas. Ciertas materias tienen naturalmente mas importancia que otras, aunque todas deben ser conocidas. Son fundamentales por la mayor frecuencia de los casos: psiquiatría, anatomía patológica, las dos patologías, sobre todo la quirúrgica, y obstetricia, especialidades a las cuales el perito debe dar mayor preferencia, por razones evidentes que no necesito comentar. Psiquiatría y traumatología son, en realidad, las dos fundamentales. Pero no hay que creer que baste ser alienista o cirujano para ser buen médico legista, aunque entre nosotros suele hacerse la confusión con los psiquiatras, quizás porque aquí los dedicados a medicina legal somos por lo general alienistas. Pero el psiquiatra solamente clínico, es tan médico legista como el partero o el cirujano. Y si la psiquiatría argentina ha dado y sigue dando excelentes peritos, estamos todavía esperando en medicina legal, a los cirujanos que aborden con eficacia el estudio completo de la traumatología forense. Pero no hay que olvidar que no basta ser un buen médico para ser un buen perito.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El médico legista debe además ser siempre verídico, aun con mis razones que un testigo, dada la importancia de su palabra en el juicio. La sinceridad, la veracidad, deben ser un culto en el, no sólo para escapar de las sanciones penales por falso testimonio, sino para cumplir con el imperativo moral que condiciona su función ante la justicia.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Ha de realizar todo ello con la ecuanimidad de un juez, con absoluta objetividad. Juzgará los hechos comprobados con un criterio riguroso y exacto, sin ceder a la tentación de la amistad o de la codicia. Pero el suyo no puede ser en la ocasión un criterio exclusivamente médico, pues este suele estar en desacuerdo con la solución jurídica o legal. El perito debe tener un criterio m& dicolegal, que s61o podrá adquirir conociendo la doctrina jurídica esencial y la legislación aplicable al caso sometido a su dictamen. Solo así le podrá ser siempre util, pues sabra cuales son los puntos que debe aclarar y con qué norma ha de hacerlo. Esta es la causa habitual de las deficiencias de los informes médicos. Razón tenía Legrand du Saulle cuando después de hablar de la ignorancia en medicina legal entre abogados y médicos, decía: "En los dos casos, el abogado no ha abierto jamás un libro de medicina mental y el médico alienista ha olvidado completamente de hojear el código". En ningún país ?sobre todo para los no alienistas? mas que en el nuestro, resulta aplicable esta opinión del gran maestro francés.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>2º Es necesario abrir los ojos y cerrar los oídos</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Esta excelente norma fue ya aconsejada por Devergie. Es una fórmula inteligente que marca la línea de conducta mas prudente, segura y eficaz: abrir bien los ojos, para ver por sí mismo con exactitud, y cerrar los oídos, para no hacerse eco de las palabras siempre tendenciosas de las partes en juicio, o de los comentarios del público basados en prejuicios o pasiones. El perito debe comprobar personalmente y aislarse indiferente por encima de los intereses parciales en juego en cada causa.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Un gran peligro para el perito es el dejarse impresionar por el ambiente público, por la amistad sospechosa, por la simulación de las partes. En materia penal, el acusado o la víctima, en materia civil, cualquiera de las partes o sus parientes, intentan con frecuencia engañar al perito. El homicidio, según el procesado, habría sido en legitima defensa; según los deudos, habría sido un asesinato con alevosía con la víctima herida de atrás o sentada; en el juicio de insania, unos parientes afirmaran con vehemencia indignada y teatral que el enfermo es un perfecto imbécil, mientras otros sostendrán con energía que el supuesto alienado es un hombre muy inteligente. En general, salvo ciertos casos que el buen juicio del perito determinará, es mejor no guiarse por los datos de tal procedencia.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Hay que hacer todo lo contrario de lo aconsejado por Eduardo Wilde, quien con su humor de escéptico indicaba al perito "consultar con las solteronas del barrio" para orientarse en los sumarios oscuros, pues "no hay cosa que una vieja no sepa por sus vecinas".</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Parientes o vecinos son casi siempre fuentes sospechosas de información y el perito que recurre a ellos con ingenuidad sigue un camino lleno de peligros. Conozco casos de colegas que olvidaron esta buena norma de abrir los ojos y cerrar los oídos y fueron inducidos en los mas graves errores. En todo caso, la perspicacia del perito sabra discernir aquellos datos y personas merecedoras de su confianza. Sin duda, es preferible siempre hacer abstracción de esos antecedentes juicios. Y sobre todo, deberá saber que él no puede excederse y efectuar, so pretexto de averiguación médica, toda una investigación complicada con interrogatorio de testigos, pues se trataría de una información extrajudicial de discutible valor forense, como alguna vez ha quedado establecido en nuestros tribunales.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>3º La excepción puede ser de tanto valor como la regla</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En la práctica clínica corriente, el médico se guía sobre todo por los hechos mas habituales, pero sin descuidar las posibles rarezas. Esta precaución es aun mas necesaria y útil en medicina legal, donde siempre se trata de casos de especie, pues todo peritaje es un problema individual. Por eso mismo, el perito debe tener siempre presente la posibilidad de un hecho excepcional.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">A veces, la justicia suele preguntarle "si es posible" que un hecho dado sucediera de tal modo. Aunque la regla en la lógica y los hechos imponga la imposibilidad, al perito debe bastarle saber que el hecho "puede" realizarse, aunque sea una vez en mil, para responder afirmativamente a la cuestión planteada. Aunque muy excepcional, el hecho no debe ser negado, pues el caso estudiado podría ser precisamente el de la excepción. Esto en cuanto a una posibilidad teórica o doctrinaria, pues puede suceder que ella deba ser rechazada en un caso concreto cuando aparece en contradicción con otros datos objetivos del caso mismo. Es ya cuestión de especie, que el perito resolverá con su ciencia y su buen criterio.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En estos trances forenses, el perito será muy cauteloso y administrará con precisión su vocabulario. Tres palabras le serán preciosas en su progresión de matices: verosímil, posible y probable. Hace poco un juez del crimen, entre otras, me planteó la pregunta "de si era posible que dos balas entraran por el mismo orificio". Responda que el hecho era posible, aunque "excepcional dentro de lo raro", y que en ese caso, un homicidio, no había datos para negarlo o afirmarlo por numerosas omisiones de los informes anteriores.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La excepción, pues, puede resultar de tanto valor como la regla ante las exigencias forenses, siempre individuales y concretas. Ello mientras se trate de una excepcion sola para resolver el caso subjudice. Y en este asunto, reproducirá lo que decíamos en el informe sobre la muerte del doctor Carlos A. Ray: "Bien es cierto que la excepción, tratándose de hechos médicos, es siempre de valor y resulta aceptable en medicina legal, donde se busca aclarar un caso determinado, que puede precisamente constituir la excepción. Pero si un hecho excepcional es posible y en tal sentido el perito debe tenerlo en cuenta y aceptarlo como explicación, la situación ya cambia cuando, como en este caso, es necesario recurrir a la reunión de muchas excepciones, interpretando sólo con ello, absolutamente todos los datos que la investigación médica ha obtenido. Es evidente que en esa forma, tratándose de fenómenos no matemáticos, hay que tomar el conjunto de los datos. La posibilidad de un hecho así, con reunión de todas las excepciones, resultará ya inaceptable o por lo menos improbable, según la naturaleza de los datos.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>4º Desconfiar de los signos patognomónicos</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Es sabido que los llamados signos patognomónicos no pasan de ser una ilusión clínica. Desgraciadamente, esa exactitud de un diagnóstico basado en un solo signo de valor absoluto no existe: la precisión matemática no es aplicable a los problemas biologicos que el médico debe resolver. Si ése es el criterio clínico, el mismo y con mayor rigor debe ser el criterio médicolegal: el perito no puede confiar en la indicación de un solo signo, precisamente por la trascendencia de su opinión, cuyas consecuencias son a menudo irremediables.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pero en este asunto es necesario distinguir los "signos" de las "pruebas". Los primeros son fenómenos o alteraciones objetivas que aparecen mas o menos espontáneamente a la investigación del perito. Las segundas son formas de reacción o modificaciones provocadas deliberadamente por este. Si hay que desconfiar de aquellos, pues nunca son absolutos, se puede, en cambio, tener mis fe en el valor de las últimas, pues resultan el corolario de una pequeña experiencia, cuyo determinismo se conoce. Todo esto resulta corroborado por la práctica y por la historia médicolegal. El caso de las "manchas de Tardieu" es ejemplar: las equimosis subpleurales no tienen el valor patognomonico en el sentido de muerte por sofocación como lo sostuvo el sabio maestro. La situación es diversa cuando se trata de "pruebas" o reacciones. Así, por ejemplo, el resultado de la prueba de lcard, de inyección de fluoresceína para el diagnóstico de la muerte (en el vivo da color amarillo); o el de dosificación de alcohol en la sangre o la orina para afirmar o negar la ebriedad; o el de la docimasia pulmonar, con sus cuatro tiempos, para saber si un feto ha respirado o no.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Es natural que hay ciertos datos de un valor enorme, que el perito no puede desechar. Así, por ejemplo, el punto de Beclard, de osificación de epífisis inferior femoral que indica madurez del feto; o la presencia del tatuaje de pólvora en una herida de arma de fuego, que indica disparo desde poca distancia. Pero fuera de que estos signos, como otros semejantes, tienen variaciones de forma, intensidad, etc., hay casos de excepción y de hechos negativos. </span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La mejor norma pericial es recoger el mayor número de comprobaciones, tratar de coordinarlas y luego basarse en el conjunto para fundar las conclusiones. Poco importa que cada dato aislado sea discutible o de poco valor; la reunión de todos es lo fundamental para la convicción. En esto, como alguien dijo, también la unión hace la fuerza.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">A falta de signos patognomónicos, el perito fundará su conclusión en la coordinación de todos los datos. En un trabajo anterior, yo he recordado que esa no suele ser la posición del abogado en el juicio. EI valor de los signos es distinto para el perito y para el defensor; el juez no debe olvidar que aquel suele guiarse por los signos positivos, mientras este prefiere hacer resaltar los negativos. La tactica forense induce a la defensa a destruir uno a uno, y sucesivamente, los signos en que el perito basa su opinión y esa tarea resulta a veces un ágil esfuerzo dialectico y abre la entrada a las hipótesis mas desconcertantes, pues la confusión favorecerá siempre al acusado. El perito, en cambio, funda su conclusión en el conjunto de pruebas medicas, pues sabe que aisladamente, cada signo es insuficiente. El defensor procede por análisis y fragmentación crítica; el perito procede por síntesis y correlación lógica. Pero, suele suceder que aquel, al discutir los fundamentos, busque destruirlos individualmente e invoque contra uno argumentos que luego debe rechazar contra otros. El juez no debe, pues, olvidar esa diferencia de método entre el médico y el abogado, cada uno en su respectivo papel.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>5º Hay que seguir el método cartesiano</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El método aconsejado por el filósofo Descartes es, en realidad, excelente para cualquier investigación científica. Consiste, como es sabido, en seguir estas cuatro reglas esenciales: 1º No admitir jamás como verdadera ninguna cosa que no aparezca evidentemente como tal y evitar la precipitacón o la prevención. 2º Dividir las dificultades en tantas partes como sea posible para resolverlas mejor. 3º Dirigir ordenadamente el pensamiento, comenzando por lo mas sencillo y fácil para llegar a lo mas complejo. 4º Hacer enumeración completa y revisiones sin omitir nada.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Este era el filósofo de la "duda" inteligente, lógica, exploradora. Es la actitud del sabio en la marcha de su investigación. Debe también ser la del perito en la solución del problema médicoforense.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El método cartesiano, con sus reglas, exige del perito una actitud intelectual bien definida, para que la duda inicial no resulte una posición de escéptico capaz de quitar toda eficacia a su tarea. El perito debe tener y cultivar su perspicacia. En la práctica corriente, el médico cuenta con lealtad, la colaboración del enfermo y de su familia, factores con los cuales el perito no puede contar y, ya hemos visto, hasta debe desconfiar de ellos. En cambio de eso, a menudo encontrará mentira, interés, simulación: su perspicacia ?don natural o adquirido con la práctica? lo orientará para cumplir la primera regla cartesiana.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Para cumplir las siguientes, buscará por sí mismo las comprobaciones; se habituará a objetivar estableciendo las diferencias entre los diversos problemas propuestos y datos encontrados y sabrá juzgarlos con la luz de un buen criterio médicolegal, cuyos elementos hemos ya analizado en páginas anteriores.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Tratándose de normas de acción, este método podría ser sintetizado en los siguientes verbos: dudar, objetivar, comprobar, diferenciar y juzgar.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>6º No fiarse de la memoria</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Este es un consejo cuyo alcance es fácil de comprender. En el desarrollo del peritaje ?autopsia, examen de un enfermo, investigación de laboratorio? van comprobándose una gran cantidad de datos que a pesar de su importancia pueden ser olvidados del todo o en algunos de sus detalles, si el perito ha confiado en su memoria. Nada de esto sucederá si el ha tenido la precaución de tomar notas de todo a medida que los datos fueron apareciendo o haciéndolo inmediatamente después, lo que puede ser mejor con un delirante perseguido, por ejemplo. Si los peritos son varios, cada uno tomará sus notas o alguno de ellos podrá hacerlo para todos, si así se ha convenido.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La utilidad de este hábito es enorme. Las referencias serán así mas exactas, pues en la memoria hay siempre una parte de olvido. Además, eso permitirá al final ver mejor el conjunto de observaciones y hasta podrán aparecer pequeños datos, de interés insospechado al principio.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Si los peritos están de acuerdo, tanto mejor; pero en caso de discusión, sea sobre los hechos mismos o sobre su interpretación, la existencia de anotaciones resultará de un valor precioso para establecer la verdad, y siempre se colocará en inferioridad de condiciones el perito que no haya tenido la precaución de tomarlas.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>7º Una autopsia no puede rehacerse</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Toda autopsia debe ser metódica y, sobre todo, completa. El perito ha de habituarse a ejercitar sus sentidos antes y después de cortar: ver, tocar y a veces también oler. Pero debe ver bien todos los órganos y hacer constar los detalles de valor médicolegal. Siendo así completo, el es mas útil al juez y permite, si hay necesidad, el estudio de otro perito sobre los datos de su informe.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">No debe darse por satisfecho con la primera comprobación que le parezca suficiente para explicar la causa de la muerte, pues la historia de la medicina legal conoce los casos de las sorpresas mis extrañas, que han resultado anécdotas algunas veces pintorescas y otras dramiticas.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Sobre todo, el perito tiene el deber de agotar su investigación de autopsia, pues si ella no es completa habrá perdido la oportunidad de aclarar todos los hechos a la justicia, la cual con frecuencia ya no podrá hacerlo en debida forma mis tarde. Es lo que sucede cuando hay necesidad de una segunda autopsia, en la cual los nuevos peritos encuentran mayores dificultades no sólo por la putrefacción que ha avanzado, sino por las modificaciones de forma y situación de órganos o lesiones producidas por la primera necropsia.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Sin embargo, sucede a menudo que las deficiencias de los primeros peritos, obligan al juez a ordenar una exhumación para investigar con precisión algunos puntos en blanco. Los juicios en los cuales se ha hecho una segunda autopsia no son tan excepcionales por lo menos en tribunales provinciales, y hasta conozco casos en los cuales ha habido necesidad de tres, con diferentes peritos. Tal extremo no se explica sino por ignorancia máxima o por mala fe.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>8º Pensar con claridad para escribir con precisión</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Si todo problema clínico es un acto de lógica, ésta es aún mas necesaria en la práctica médicoforense.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Toda actuación pericial se compone de dos momentos intelectuales. El primero, de comprobación, es de análisis y de critica, y debe resolverse siguiendo la norma quinta, que ya hemos estudiado. El segundo, de demostración, es de síntesis y de argumentación. Todo perito necesita desarrollar su aptitud dialectica, pues su informe debe convencer. Su opinión no puede limitarse a una afirmación dogmática para justificar sus conclusiones, pues para apreciar el valor de esta prueba, de la cual puede apartarse, el juez debe conocer y pesar las razones en que se funda.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El perito necesita habituarse a redactar, pues lo fundamental de su actuación es escrita, situación que lo diferencia radicalmente de sus colegas de la práctica profesional. No necesita, desde luego, escribir con un estilo literario ?lo peor que puede suceder es querer hacer literatura?, pero debe escribir con corrección gramatical, sobriedad de estilo, seriedad técnica, claridad lógica y eficacia dialéctica.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La excusa de no saber hablar o escribir suele ser invocada por quienes no se dan la pena de estudiar bien y pensar mejor. Cuando las ideas son claras, la forma verbal adquiere diafanidad y precisión, las dos mejores cualidades del estilo, aun en la creación literaria y con mis razón en la científica.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El perito que primero piensa con claridad, asocia sus ideas con rigor lógico, sabra argumentar con método y concretara sus conclusiones con precisión. De ese modo su actuación será mas eficaz para la justicia. Esto no significa que la necesidad dialéctica ha de convertir al perito en un abogado de una de las partes. El perito sólo defiende la verdad científica y como su convicción es que ella coincide con su opinión, él debe fundarla con solidez para llevar esa misma convicción al espíritu del juez, que, como el, solo debe buscar la verdad. Esto, sobre todo, es útil, o mejor dicho indispensable, cuando se informa en disidencia con los colegas de peritaje.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>9º EI arte de las conclusiones consiste en la medida</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Una de las mayores dificultades periciales es la de redactar las conclusiones del informe. No sólo el pensamiento, o sea la opinión ha de ser muy exacto, de acuerdo estricto con las comprobaciones, sino que el vocabulario debe ser también muy preciso y bien dosado. A veces, una palabra puede cambiar todo un concepto, o prestarse a una interpretación que no estuvo en la mente del perito.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El arte de las conclusiones, además de la claridad, consiste en la medida. Hay que saber el límite de lo que puede afirmarse categóricamente. No hay que ser demasiado prudente ni temerario.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El perito sabrá triunfar de dos dificultades igualmente peligrosas: la timidez y la audacia. Su buen juicio le dará el límite exacto de sus afirmaciones posibles. Si el es de una prudencia excesiva, de modo tal que su exagerada crítica le convierte en escéptico, sus conclusiones serán de una timidez que le impedirá salir de la vacilación, de la duda, de la hipótesis, y la justicia carecerá de la comprobación firme que buscaba y necesitaba con el peritaje. Si, por el contrario, el perito es demasiado audaz, en forma tal que su precipitación le torna irreflexivo, sus conclusiones podrán resultar de una temeridad que le permitirá ser categórico en sus afirmaciones, pero la justicia correrá el riesgo de aceptar una conclusión no justificada por los hechos bien analizados. En ambos casos, el médico habrá llenado mal su función y habri hecho un esfuerzo sin eficacia y hasta perjudicial.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La ciencia y el buen criterio del perito le permitirin saber el valor de las diferentes comprobaciones, comprender que es lo que puede aceptarse como probado o cierto, en qué punto se puede ser categórico para afirmar o negar. Esa medida técnica y lógica deberá objetivarse en esa medida verbal de las pocas palabras de sus conclusiones.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>10º La ventaja de la medicina legal está en no formar una inteligencia exclusiva y estrechamente especializada</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Yo endoso complacido esta afirmación prestigiada por la firma de Lacassagne.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En efecto, dentro de la medicina misma, ella no puede encerrarse en una sola especialidad, como lo hemos visto en páginas anteriores, pues las abarca a todas, desde el punto de vista forense. Por los confines de la medicina, ella alcanza a la criminologfa, toca al derecho en ciertos aspectos civiles y penales, y por todo eso abre ante ella las perspectivas sociológicas y filosóficas mas atrayentes. Exige por ello una cultura mas vasta que otras ramas de la medicina y puede dar, como pocas, una sensación de plenitud intelectual.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pero esta amplitud panorámica puede resultar peligrosa, pues suele por ello dársele límites imprecisos y hasta hay quienes piensan que es una ciencia verbalista, proclive a la improvisación. Consecuencia del primer error es que algunos la confundan con la medicina social, que es filantropia técnica o higiene, y poco tiene que ver con nosotros. En cuanto al segundo, baste decir que todo el esfuerzo moderno en medicina legal consiste en concretar su doctrina y objetivar en lo posible sus métodos, para darle el rigorismo severo de una verdadera disciplina científica y ponerla en sus procedimientos a tono con las otras ramas de la medicina.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Y ello es realizable y necesario, dentro de su amplia perspectiva intelectual y moral, pues la medicina legal tiene dos bases concretas de aplicaci6n: la ley, que es la forma positiva del derecho, y el caso forense, que es el hecho objetivo para la aplicación de aquella. Las normas pueden así concretarse en reglas y esto justifica los diez mandamientos que acabo de exponer.</span></div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-86204660742174371862012-01-15T09:18:00.000-08:002012-01-15T09:18:24.850-08:00Los delitos contra la integridad sexual<div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b><span style="font-size: small;"><br />
Consideraciones médico legales</span></b></span></div><div style="text-align: justify;"> <span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Por Juan Carlos Romi, Lorenzo García Samartino y Víctor Luis Poggi</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>A. ASPECTOS SEXOLÓGICOS<br />
I) Introducción </b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Los delitos sexuales han sido modificados a partir de la ley 25087 sancionada el 14/4/99, promulgada el 7/5/99 y publicada en el BO el 14//99. Desde esa fecha los llamados "delitos contra la honestidad " se denominan " Delitos contra la Integridad Sexual".</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La reforma se imponía porque con frecuencia la opinión pública se conmocionaba por las características de algún delito sexual, por el fallo, o por el monto de la pena decretada que no respondía a las expectativas actuales. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En este trabajo se exponen algunas reflexiones, con un criterio médico y psicológico y fundamentalmente sexológico, sobre algunos aspectos controvertidos que puede presentar la interpretación de la nueva figura del abuso sexual, según los artículos han entrado en vigencia.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>II) Conceptos sexológicos preliminares</b></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La sexología, es una disciplina que estudia en forma integral las manifestaciones sexuales. Sirlin (1) la define como: " una disciplina científica y humanística, que estudia los conocimientos teóricos y prácticos relativos al sexo y la sexualidad en sus aspectos fundamentales: biológicos, psicológicos, sociales y culturales". Se apoya, por lo tanto, en ciencias fáctico-naturales como la biología, y en ciencias fáctico-sociales como, por ejemplo, la psicología, la sociología, la antropología. Con un fin didáctico, se la puede dividir en: descriptiva, clínica y humanística (38). </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La descriptiva, tiene por finalidad el estudio de los fundamentos científicos del tema. Por lo tanto se encuentra, entre otros, en el campo del investigador, del docente, del agente de salud.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La clínica, se centra en la persona sexualmente enferma o con conflictos y, por ende, pertenece al ámbito del médico y psicólogo, especializados y capacitados en sexología clínica.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La humanística, tiene por objeto la educación y promoción de la actividad sexual, como estado de bienestar o salud sexual. Esta rama es patrimonio de: padres, maestros, pedagogos, trabajadores de la salud, religiosos, jurístas, y otros que desempeñan un papel de educadores, consejeros u orientadores.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En este trabajo, se hará un breve análisis de la sexología descriptiva, para aplicarla a las necesidades clínico-periciales, con un concepto humanístico (42, 43, 44, 45). Para ello, se definirán algunos conceptos fundamentales: </span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>1) El Sistema Sexual</b></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Se denomina <i>"Sistema Sexual" (SS) al conjunto de áreas: biológica, psicológica y sociológica, que al actuar ordenadamente, contribuyen al conocimiento del estudio del comportamiento sexual humano </i>(ver Tabla I) (40, 51, 52)</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><table bgcolor="#ffffff" border="1" bordercolor="#99cccc" style="text-align: center;"><tbody>
<tr> <td rowspan="5" width="19%"> <div style="text-align: center;"></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Sistema Sexual</span></td> <td width="12%"> </td> <td width="14%"> </td> <td width="15%"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Tabla I</b></span></div></td> <td width="17%"> </td> <td width="23%"> </td></tr>
<tr> <td width="12%"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Area</b></span></div></td> <td width="14%"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Campo</b></span></div></td> <td width="15%"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Medio</b></span></div></td> <td width="17%"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Finalidad</b></span></div></td> <td width="23%"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Respuesta</b></span></div></td></tr>
<tr> <td width="12%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Biológica</span></td> <td width="14%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">SEXO</span></td> <td width="15%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">ESTRUCTURA</span></td> <td width="17%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">REPRODUCCIÓN</span></td> <td rowspan="3" width="23%"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">CONDUCTA SEXUAL</span></div></td></tr>
<tr> <td width="12%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Psicológica</span></td> <td width="14%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">SEXUALIDAD</span></td> <td width="15%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">FUNCIÓN</span></td> <td width="17%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">PLACER</span></td></tr>
<tr> <td width="12%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Sociológica</span></td> <td width="14%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">PAUTAS</span></td> <td width="15%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">NORMAS</span></td> <td width="17%"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">INTERACCIÓN</span></td></tr>
</tbody></table></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El <b>área biológica</b>, comprende el estudio de aquellos elementos morfológicos que desde el nacimiento determinan que cada individuo pertenezca a uno de los dos sexos posibles (dimorfismo sexual). Es el área que menos discusiones suscita entre los sexólogos. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Se denomina<b> sexo</b>, a las características morfológico-funcionales que distinguen un <i>macho </i>de una <i>hembra,</i> expresa "lo que cada uno de nosotros es". </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El sexo, se pone en evidencia morfológicamente a través de los genitales; y, es por intermedio de ellos, que se alcanza su función específica: <b>la reproducción</b>. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La uniformidad morfológica da universalidad al género humano <i>(Homo sapiens)</i>. Solo en esta área, los sexólogos utilizan los términos <i>"normal-anormal"</i>, ya que el relativismo cultural no puede invalidar este concepto.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el <b>área psicológica</b>, a diferencia de la anterior, intervienen las ciencias fáctico-sociales, y con ellas la diversidad de las pautas sociales y de los criterios que fundamentan las distintas doctrinas psicológicas. Es característica de esta área, el estudio de la <b>sexualidad</b> y su motivación principal: el <b>placer</b>.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La <b>sexualidad,</b> <i>es el conjunto de funciones de cada sexo, que se manifiesta por las conductas individuales del ser sexuado que la determina, la historia psicológica que la condicionan y las normas ético-sociales que la regulan, durante toda la existencia del ser humano</i> (38).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Se considera que la sexualidad tiene la cualidad de ser <i>dinámica</i>. Esto es, que las manifestaciones sexuales en el recién nacido difieren de las del niño; las del adolescente, de las del adulto o del anciano. Vale decir, que existen fases psicoevolutivas diferentes, en los distintos momentos del desarrollo sexual de la personalidad.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Según el criterio psicológico que se utilice para estudiar el desarrollo evolutivo de la sexualidad, se considerará que el hombre sexualmente <i>"madura", "se diferencia"</i> o <i>"se discrimina".</i> Este proceso es independiente de la edad cronológica del sujeto. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Se denomina <b>genitalidad</b> a <i>lo relacionado con la morfología y el funcionamiento fisiológico y patológico, de los aparatos genitales del varón y la mujer</i> (38).Se denomina <i>dimorfismo sexual</i> a la diferencia que se observa entre macho y hembra. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La <i>genitalidad</i> se denomina <i>estática</i>, cuando se refiere a aspectos morfológicos o genitales; o <i>dinámica</i>, si trata de los aspectos fisiológicos de la sexualidad. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El <b>sexo</b> puede constituirse en sujeto, asiento u objeto de acciones o estados a lo largo de toda la vida del individuo, desde el nacimiento hasta la muerte. Una de sus funciones, la capacidad funcional del sexo, tiene por finalidad despertar el<b> placer</b> (función fisiológica o erótica). De éste, se describen distintas etapas : <i>autofílica</i> (descubrimiento del placer consigo mismo), <i>isofílica</i> (identificación con el mismo sexo) y <i>heterofílica</i> (complementarse con el otro sexo). La obtención del placer se puede dar en forma independiente del fin procreador.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el <b>área sociológica</b>, y desde un punto de vista cultural, se estima que el sexo puede ser <i>respetado o modificado</i>, por ejemplo, por motivos religiosos no ligados a la reproducción como la circuncisión del pene o la ablación del clítoris. En cuanto a la sexualidad, de acuerdo al grado de adaptación a las pautas culturales, se la considera <i>adaptada-adecuada, o inadaptada-inadecuada </i>(38, 39, 40, 51,52).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>2) La respuesta sexual humana</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Masters y Johnson (29) denominaron <b>"respuesta sexual humana"</b>, al<i> encuentro sexual o reunión (coito), entre una pareja, para "hacer el amor".</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Esta relación sexual, es una forma de comunicación en una pareja de personas, que practicada en buenas condiciones mutuas, les provoca una sensación de optimismo, satisfacción y relajación. Es más que la mera actividad sexual, en búsqueda del orgasmo o descarga de pulsiones; por lo tanto, se considera que el <i>acto sexual</i> o coito, es sólo una de las actividades de la relación sexual humana.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La <b>relación sexual</b> (36,37), requiere:</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>a) Pulsión sexual,</b> que se expresa como un deseo sexual o tendencia biológica de saciar una tensión, que surge como una 'carga energética' que se ha dado en llamar líbido.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>b) Elección del objeto amoroso</b>, que despierta la atracción sexual o erótica.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>c) Ejecución de la actividad</b>, es la comunicación interpersonal a los fines de descargar la tensión libidinal a través del orgasmo. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Las etapas de la <i>respuesta sexual</i> fueron descriptas de diferentes formas. En este trabajo se relacionarán las investigaciones de Masters y Johnson (29) y las de Helen S. Kaplan<i> </i>(47,48,49).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><table bgcolor="#ffffff" border="1" bordercolor="#99cccc" style="text-align: center;"><tbody>
<tr> <td colspan="6" height="19"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Tabla II</b></span></div></td></tr>
<tr> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">M y JOHNSON </span></td> <td> </td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">ASCENSO DE LA EXCITACIÓN</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">MESETA</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">ORGASMO</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">RESOLUCION</span></td></tr>
<tr> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">H. KAPLAN</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">DESEO</span></td> <td> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">EXCITACION<br />
Etapa vasocongestiva<br />
Etapa miotónica </span></div></td> <td> </td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">ORGASMO</span></td> <td> </td></tr>
</tbody></table></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El <b>deseo</b>, es el<i> sentir atracción por un objeto sexual vivido como una sensación específica, erótica, que mueve al individuo a buscar experiencias sexuales o mostrarse receptivo a ellas</i>(49).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La <b>fase de excitación</b>, descripta por Kaplan, corresponde a lo que Masters y Johnson denominaron períodos de <b>ascenso de la excitación y meseta</b>.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Se expresa por un estado de <i>relajación</i>, como <i>fenómeno psicológico</i> y por una <i>vasodilatación o vasocongestión</i>, como aspecto <i>fisiológico</i>. Éste último depende fundamentalmente de la división parasimpática del Sistema Nervioso Autónomo (SNA), que se localiza a la altura de la salida de los nervios espinales, S2, S3 y S4, de la médula espinal. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el <i>varón,</i> se manifiesta objetivamente a través de la <i>erección</i> del pene, y en la mujer, por la <i>lubricación</i> de la vagina, además de otros cambios genitales y extragenitales descriptos por Masters y Johnson (29, 30).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El fenómeno llamado <b>orgasmo</b>, también denominado<i> climax, acmé o punto álgido</i>, del que puede participar toda persona, es una compleja experiencia psicofísica que consiste en un brusco e intenso goce, al que sobreviene una disminución de la tensión sexual, que había llegado a su máxima expresión en la etapa de <i>meseta</i>. Es una expresión fundamentalmente <i>psíquica</i>, que no depende de la voluntad, y que genera un estado de plenitud emocional. Se acompaña de una descarga del simpático (la otra división del SNA), que se manifiesta por la contracción de los músculos perineales pubococcigeos. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el <i>varón</i>, normalmente se asocia a la <i>eyaculación</i>, que depende de la porción del simpático que se encuentra a nivel D12, L1 y L2, de la médula espinal.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El período<b> resolutivo</b>, descripto por Masters y Johnson, corresponde a un aplacamiento del deseo sexual, que coincide con la detumescencia progresiva de los genitales. Concomitantemente con ésta, el varón, a diferencia de la <i>mujer</i>, transita por un <b>período refractario</b> que impide que inmediatamente se produzca una nueva fase de excitación (1,4,6,36).<br />
<br />
<b>3) Criterio de Salud Sexual</b></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La OMS (34), en 1975, definió el criterio de Salud Sexual como:<i> "La integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual".</i> Distinguió <b>dos motivaciones y un fin</b>:</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">a) <b>Motivaciones</b>: la reproducción y/o el placer sexual, como una opción libre.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">b) <b>Fin</b>: "es el logro del bienestar sexual por medios que enriquezcan y potencien la personalidad, la comunicación y el amor".</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"> </div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
<b>4) Conductas sexuales adecuadas</b></div></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El concepto de Sistema Sexual, como se expresa en este trabajo, y el de bienestar sexual de la OMS, permiten caracterizar a las <b>conductas sexuales adecuadas</b> (40, 52), según las premisas esquematizadas en la Tabla III.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><table bgcolor="#ffffff" border="1" bordercolor="#99cccc" style="text-align: center;"><tbody>
<tr> <td colspan="5"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Tabla III</b></span></div></td></tr>
<tr> <td colspan="5"> <div style="text-align: center;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">CONDUCTAS SEXUALES ADECUADAS</span></div></td></tr>
<tr> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">NIVEL</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Fin</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Modalidad</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Medio</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Logro</span></td></tr>
<tr> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Biológico</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Reproducción</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Con o sin placer</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Coito</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Continuidad de la especie</span></td></tr>
<tr> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Psicológico</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Placer sexual</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Autofilia<br />
Isofilia<br />
Heterofilia</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Objeto sexual amoroso</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Distintos grados de evolución sexual de la persona</span></td></tr>
<tr> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Sociológico</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Adaptación a pautas culturales</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Objetivo:<br />
Medio:<br />
Fin:</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pareja estable<br />
Vínculo afectivo<br />
Formar una familia</span></td> <td><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Alcanzar la 'nostredad' <br />
Amor pleno<br />
Unidad social autónoma, responsable, solidaria e intercomunicada de personas</span></td></tr>
</tbody></table></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>B) ASPECTOS MEDICO-LEGALES</b></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>I) Los delitos de abuso sexual según el CPA vigente</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El Código Penal Argentino (10,16), en sus artículos 119 y 120 expresa cuatro figuras de abuso sexual, tres en el art. 119 y la cuarta en el art.120.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el <b>artículo 119</b> (ley 25087, art. 2) se expresa :</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>1. "Será reprimido con reclusión o prisión de 6 meses a 4 años, el que abusare sexualmente de persona de uno u otro sexo cuando esta fuera:</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>*menor de 13 años</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>*cuando mediare violencia, amenaza, abuso coactivo o intimidatorio de una relación de dependencia, de autoridad, o de poder o,</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>*aprovechándose de que la víctima por cualquier causa no haya podido consentir libremente la acción".</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>2. "La pena será de 4 a 10 años reclusión o prisión cuando el abuso por su duración o circunstancias de su realización, hubiere configurado un sometimiento sexual gravemente ultrajante para la víctima".</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>3." La pena será de 6 a 15 años de reclusión o prisión cuando mediando las circunstancias del párrafo 1º hubiere acceso carnal por cualquier vía".</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>4." En los supuestos de los párrafos 2º y 3º , la pena será de 8 a 20 años de reclusión o prisión si:</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>a) resultare un grave daño en la salud física o mental de la víctima;</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>b) el hecho fuera cometido por ascendiente, descendiente, afín en línea recta, hermano, tutor, curador, ministro de algún culto conocido o no, encargado dela educación o de la guarda;</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>c) el autor tuviere conocimiento de ser portador de una enfermedad de transmisión sexual grave, y hubiere existido peligro de contagio;</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>d) el hecho fuera cometido por dos o más personas, o con armas;</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>e) el hecho fuera cometido por personal perteneciente a las fuerzas policiales o de seguridad, en ocasión de sus funciones;</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>f) el hecho fuera cometido contra un menor de 18 años, aprovechando la situación de convivencia preexistente con el mismo".</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>5. "En el supuesto del párrafo 1, la pena será de 3 a 10 años de reclusión o prisión si concurren las circunstancias de los incisos a, b, d, e, ó f".</i></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el <b>artículo 120</b> (ley 25087, art. 3) se expone:</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>1. "Será reprimido con prisión o reclusión de 3 a 6 años el que realizare algunas de las acciones previstas en los párrafos 2º y 3º del art. 119 con una persona menor de 16 años, aprovechándose de su inmadurez sexual, en razón de la mayoría de edad del autor, su relación de preeminencia respecto de la víctima, u otra circunstancia equivalente, siempre que no resultare un delito más severamente penado".</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i></i></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>2. "La pena será de prisión o reclusión de 6 a 10 años si mediare alguna de las circunstancias previstas en los incisos a, b, c, e, ó f, del párrafo 4º del art.119".</i></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el artículo 124 CP se expresan los agravantes de ambos artículos (119 y 120) cuando se manifiesta:</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><i>"Se impondrá reclusión o prisión de 15 a 25 años, cuando en los casos de los artículos 119 y 120, resultare la muerte de la persona ofendida".</i></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>II) Reflexiones médico-sexológicas</b><br />
<br />
En el abuso sexual, según lo establece el muevo código pueden distinguirse comprende 4 figuras, que se distribuyen de la siguiente manera:</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Art.119: </span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">*abuso sexual simple</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">*abuso sexual agravado (sometimiento)</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">*abuso sexual con acceso carnal por cualquier vía</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Art.120: </span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">*abuso sexual por aprovechamiento de la inmadurez sexual.<br />
<br />
Solo se hará mención a los puntos que se consideran mas controvertidos desde el punto de vista médico legal y que son aquellos que tienen que ver con el encuadre jurídico de los párrafos 2º y 3º del abuso sexual. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El párrafo 1º que corresponde a la forma <i>simple</i>, es equivalente al derogado <i>abuso deshonesto</i> y no trae dificultades interpretativas desde el punto de vista sexológico forense.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Respecto a la 4º figura que trata el art. 120 ya se ha expresado la ambigüedad de utilizar la inmadurez sexual como criterio para definir un delito. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Para considerar medico legalmente los párrafos 2 y 3º es oportuno analizar tres conceptos: "acceso carnal", "libertad sexual " y "acto violatorio" (46).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>a) Acceso carnal</b><br />
El término acceso carnal, connota la idea de <i>penetrar con un objeto carnoso</i>, a través de un <i>orificio </i>que lo admita, en un <i>cuerpo viviente</i>. Es necesario que <i>supere</i> la superficie corporal. Este concepto es independiente del consentimiento libre del ser penetrado. A esta acción violenta, a los fines prácticos, se llamará <i>violación</i>.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Un cuerpo carnoso viviente es una característica de los animales que el hombre comparte. Pero, solo éste adquiere el rango de persona porque es un ser libre y responsable. Goza de la capacidad de decidir, con el libre albedrío puede escapar al determinismo biológico, y por tener capacidad para razonar, puede tomar decisiones entre alternativas. <br />
}De lo dicho se puede colegir que, al hablar de acceso carnal, se hace referencia al ser humano. Se excluyen a los animales. La zoofilia, es considerada un acto parafílico, pero no un tipo de violación. (9,11,13, 55, 46).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"> </div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
<b>b) Libertad sexual</b><br />
La libertad sexual es un bien jurídicamente protegido, y se ejerce a partir de los 13 años, con distinta tipificación. (15,16,19,54,55,58).</div></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Si esa actividad sexual no es consentida, independientemente de la edad, y supera la superficie corporal, esto es, que su cuerpo es penetrado por un orificio, se establece desde un punto de vista psicosexual un acto de violación. (33, 46).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>c) Acto de violación</b><br />
Cabe distinguir el objeto penetrador, portado por el sujeto activo, y el orificio penetrado, que pertenece al sujeto pasivo (46).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El <i>objeto penetrador</i>, puede ser <i>carnal</i>: pene en erección, dedos, mano, lengua, pie; o <i>no carnal</i>: olisbos, objetos inanimados simil falo, etc.<br />
El <i>orificio penetrado</i> se puede distinguir en natural y artificial .</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El orificio natural, puede ser <i>apto</i>, vagina, recto, boca; o, <i>no apto</i>, fosas nasales, pabellón auricular.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El orificio <i>artificial</i>, puede ser el producto de una intervención quirúrgica, por ej., un ano 'contra natura', consecuencia de una colostomía.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Como se expresó más arriba, tradicionalmente se considera que el acceso carnal sólo puede llevarse a cabo con el pene; por lo tanto, sólo el varón puede ser <b>sujeto activo</b> (15,54,58).<br />
También, se sostiene que el pene debe penetrar en un orificio natural, entendiéndose por tal la vagina de la mujer, del que resulta el llamado coito; y, el recto, tanto la mujer como del varón, que se denomina cópula(44,45,46).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Como derivación de ese enfoque, se excluyó la boca de los orificios "naturales". Por lo tanto, todo actividad relacionada con el sexo oral como la felacio, y el irrumatio, realizada sin consentimiento válido, por lo general, no se consideró violación.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El encuadre jurídico señalado, puede ser visto como producto de un mero enfoque biológico de la sexología, y una concepción "machista" del hombre, ya que no tiene en cuenta el aspecto psicológico del deseo libidinal o erótico del actor, que es el motivo placentero personal que explica el comportamiento sexual de este tipo de delincuentes.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El concepto de "acceso carnal", que presenta el Código, no se refiere exclusivamente al coito, o a la cópula anal, homo o heterosexual.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La tradición cultural de la que se nutre la jurisprudencia hizo hincapié en la <b>finalidad reproductora</b> del sexo; pero perdió de vista el placer que genera la sexualidad. Y, es precisamente el placer lo que persigue el sujeto activo, independientemente del medio que usa para obtenerlo. El sujeto pasivo, es degradado al papel de<b> "muñeco animado"</b>, objeto sexual buscado por el agresor sexual para alcanzar su descarga orgásmica (46). </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Por lo tanto, para aquel enfoque, el coito producto de una violación, sobre todo si fue ejercido sobre una mujer honesta y/o de cierta reputación social, puede traer no solo el deshonor familiar a la víctima, sino otras consecuencias como hijos no deseados, o la transmisión de alguna enfermedad venérea. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En cambio, la actividad sexual violenta con <i>otros objetos</i>, ya sea carnales, como los dedos, o no carnales como los olisbos, son ineficaces para generar las consecuencias mencionadas, por lo que no se los consideraron aptos para el acceso carnal, de manera tal que su utilización no presupone, para un gran número de autores (15,16,19,54) el delito de violación.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La sexología (14,17,20,25,32,35,40,51.59) tiene en cuenta no solo el <i>aspecto biológico</i> de la función reproductora, y por lo tanto los órganos sexuales secundarios, sino también el <i>aspecto psicológico</i>, que se trasunta en la capacidad de la persona de obtener placer erótico a través de cualquier actividad corporal, con significado sexual, independientemente de las pautas normativas.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">De manera que, así enfocado, el móvil psicológico precede a la acción dando origen a la intención del sujeto activo, lo que denota el delito. En la experiencia forense de los autores, no se ha observado ningún caso de violación cuya motivación haya sido fecundar a la víctima. (46).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En resumen, el móvil común de un agresor sexual, que lo lleva al acceso carnal violento es <i>obtener placer</i>, hasta el orgasmo. El medio que utiliza, pene, dedos u objetos, para poseer, degradar, someter, vejar, o agredir sádicamente a su víctima, tiene significado para él, independientemente del criterio que le adjudique la mayoría. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Distinguir entre el pene y otros medios, o seleccionar arbitrariamente la vía de acceso, es idealizar el delito de violación, sin tener en cuenta la realidad que lo caracteriza, esto es, usar el cuerpo de una persona, sin su consentimiento, para obtener placer sexual, independientemente del medio utilizado para alcanzarlo (46).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Si se analiza la situación del <b>sujeto pasivo</b> de una agresión sexual con penetración corporal, se observa que la concepción jurídica argentina en general, solo tuvo en cuenta el acceso carnal a través del orificio vaginal o anal.<br />
Detrás de este enfoque, puede encontrarse una idea de posesión, sometimiento, poder, fuerza, sojuzgamiento u otro similar, que se ejerce sobre la víctima. Quizá, pesa la opinión que aquel que penetra triunfa, gana, domina, degrada, o algo por el estilo, y que una vez "tomada" la zona perineal, paso previo a la vagina o al recto, la víctima se encuentra indefensa, a merced del poder de <i>decisión</i> del agresor (46).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Si el tema se analiza desde un enfoque médico sexológico, el mismo hecho puede ser valorado con un criterio diferente.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Desde un punto de vista común, se denomina 'orificio natural' a la <b>vagina</b>, por ser apto para la reproducción, y orificio 'contra natura' al <b>recto</b>. Estos orificios son los que se tienen en cuenta al calificar el delito de violación, es decir se ponen de relieve y se jerarquizan los que se encuentran en la <i>zona perineal</i>: vagina y recto de la mujer y por analogía, la región anal del varón. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El varón accedido violentamente por vía anal 'degradado' a desempeñar un papel pasivo femenino de sumisión, es despectivamente desvalorizado por la 'ley machista'.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La<b> boca</b>, si se sigue el mismo criterio, también es un<i> 'orificio contra natura'</i>, pero, en general, el acceso del pene en ella contra la voluntad, no se consideró violación porque para acceder se requeriría una cierta participación necesaria de la víctima y porque se relativiza su papel dentro del concierto erótico 'natural'.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Al estudiar la boca con ese fin, y compararla con los otros dos orificios mencionados, los juristas, en general, señalan algunas diferencias anátomo-funcionales. Se cita, por ejemplo, las características de su mucosa, sus músculos, la ausencia de "glándulas erógenas" o las posibilidades de movilidad voluntaria que ofrece, para sustentar el criterio por el cual se la considera idónea como medio, para cometer abuso sexual ultrajante pero no violación.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Los sexólogos(18,32,44,50,56,60), en cambio, consideran que todos los orificios con que nace el hombre, son 'orificios naturales'. Algunos, como la vagina, son aptos y específicos para el erotismo y la reproducción. Otros, como el recto y la boca, lo son sólo para el erotismo, pero admiten, al menos en potencia, la penetración. Los hay, que podrían ser aptos para el erotismo, pero ineficaces para la penetración, al menos en condiciones habituales, como las fosas nasales y el pabellón auricular (5,46).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Desde el punto de vista de dicha ciencia, se aceptan sólo como orificios 'contra natura' o artificiales, aquellos que son consecuencia de una intervención quirúrgica, como la citada anteriormente. Estos, no poseen receptores erógenos y sólo pueden ser elegidos eróticamente por sujetos activos con personalidades parafilicas, extravagantes y excepcionales (9,11,12,13,21,22,41,45).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Así planteado surge, como es obvio, que no se puede comparar la situación del sujeto que accede, con la del accedido. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El<i> primero</i>, siempre satisface su placer sexual de la manera más idónea para su fin. Las alternativas, ya sea el orificio que elige para acceder, o el medio que utiliza para hacerlo, depende de sus fantasías eróticas, que preceden o acompañan al acto violento.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Para el<i> segundo</i>, la situación no puede igualarse. Si hubiese consentido, cualquier vía de acceso le puede provocar placer, porque éste depende, en gran medida, de la fantasía erótica. Pero, al ser accedido<i> sin su consentimiento</i>, cada orificio adquiere un significado distinto. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El<i> recto</i>, tiene como función última la eliminación de las heces. Para penetrar en él se requiere tiempo, y una cierta relajación del esfínter anal. Si el acceso se hace en forma violenta, es posible que se desgarre, en mayor o menor grado, el esfínter o la mucosa rectal. En la mayoría de los casos, por la posición caudal y dorsal, que ocupa el ano en el eje del cuerpo, la víctima 'da la espalda al usuario violador' y, de alguna forma, el hecho ocurre 'lejos de su conciencia'.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La <i>boca</i>, en cambio, está preparada para ingerir, incorporar, gustar, e incluso absorber sustancias. Está cerca de los ojos, y respecto a la nariz, no sólo lo está, sino que se relaciona con ella a través de las coanas. De hecho, el olfato se potencia con el gusto, y hay sabores y olores que hacen cerrar los ojos tanto por placer, como por desagrado. Se puede decir que la boca está 'muy cerca de la conciencia'. El que la usa para acceder se pone a la vista de la víctima, como ocurre en el felatio, o el irrumatio (46).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En la boca se localizan los receptores de los cuatro sabores del gusto. Por su conexión con la nariz, los humores estimulan el olfato. Y, a través de la trompa de Eustaquio, se asocia al oído medio y, por ende, a la audición.<br />
El número de terminaciones nerviosas le confiere a los labios una enorme sensibilidad, que da origen a una fina capacidad para discriminar sensaciones. A ello, hay que sumarle la sensibilidad propia de la lengua, de la mucosa oral, y de los músculos que forman la cavidad bucal.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el sexo oral no consentido, la víctima se ve obligada a sentir los olores y el gusto del agresor, y si quiere buscar ayuda con los ojos, no puede evitar ver al violador. Por lo tanto, desde el enfoque sexológico, este acto violento suma, a la degradación propia de una violación, una especial repercusión psicológica que la víctima no olvida (8,12,24).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Los que sustentan el criterio jurídico mencionado, utilizan ciertas características del orificio bucal para clasificarla como orificio 'no natural'. Se afirma que, por su capacidad de adaptación, puede prestarse para 'colaborar 'con la forma anatómica del objeto que la penetra; y, además, por la presencia de los dientes, se puede utilizar como arma defensiva. A partir de esto se concluye, que la boca solo sería pasible de uso con fines sexuales, si mediara la voluntad del sujeto pasivo.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Si bien el supuesto es probable, no por ello es necesariamente posible. En teoría, se puede evitar cualquier forma de violación si la víctima está dispuesta a inmolarse. Pero, para muchas las personas, la intimidación, la amenaza o la violencia, pueden <i>quebrar</i> psíquica y espiritualmente al agredido, al punto de convertirlo en un juguete en las manos del agresor.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La resistencia heroica, en caso de darse, pone en evidencia que la esencia de la violación consiste en un ataque a la voluntad, porque es lo primero que intenta someter, explícita o implícitamente, el que tiene ese fin. Porque la víctima, que podría llegar a morir por evitarlo, no condicionaría la toma de una determinación de tal magnitud según el orificio por el cual pueda ser violada.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Así, como se ha querido diferenciar cada uno de los orificios nombrados, con distintos significados, en el caso de un acceso carnal violento, se puede señalar lo que tienen en común. Desde el punto de vista del placer erótico, comparten algunas características, si bien, con distinto grado de desarrollo. Tienen receptores mucosos sensibles, aptos para despertar el placer sexual; tienen músculos estriados voluntarios, es decir, que pueden<i> "prestar colaboración"</i> para adaptarse al objeto que lo accede. Así se puede tomar por ejemplo la vagina. Si está cerrada y seca, la penetración violenta no consentida puede provocar, por resistencia de la víctima y falta de lubricación, algún tipo de lesión. Si se considera la vía rectal, la resistencia a la penetración es posible con el cierre del esfínter anal. Pero, en ambos casos, una vez que el acceso se produce, el sujeto pasivo puede<i> "colaborar o no"</i>, contrayendo el músculo pubococcígeo. Tal es el grado de posibilidades que da esa región, que hay mujeres orientales, dedicadas a espectáculos pornográficos o que ejercen la prostitución, que colocan un cigarrillo en la vagina y simulan fumarlo. Para ello, contraen los músculos voluntarios de la región, y ejercen un juego de presiones sobre la vagina, dilatándola u oprimiéndola de forma tal que, moviéndose como un fuelle, "aspira" o "suelta" el humo, imitando la cavidad bucal (46).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">De manera tal que desde el punto de vista sexológico, no se observan diferencias jerárquicas anátomo-funcionales entre los distintos orificios naturales del cuerpo, aptos para la penetración de objetos con finalidad erótica. Para el victimario los objetos utilizados para penetrar responden a sus expectativas eróticas particularizadas, por lo tanto, tampoco debería hacerse diferencias sustanciales para delimitar si existió o no violación cuando existió penetración violenta. Pero la confusión médica-legal aparece cuando la interpretación del juzgador utiliza la figura 2º del art. 119 y sostiene doctrinariamente el concepto de sometimiento sexual gravemente ultrajante para tipificar la actividad penetrativa violenta que realiza el victimario sin la intervención peneana. Como se observa el legislador no ha delimitado claramente la distinción entre las figuras 2º y 3º de los delitos de abuso sexual de la nueva ley 25087.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>IV Las dificultades de la prueba</b></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Teniendo en cuenta lo ya expresado, la ubicación del delito de abuso sexual en las figuras que propone el CP actual, plantea ciertas interrogantes al perito médico al momento de tener que expedirse pericialmente.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La primera figura del <i>abuso sexual </i>que se encuentra en el art. 119 se centra en el análisis descriptivo del hecho en aras a la determinación global del delito. Describe la forma simple que se podría homologar al antiguo abuso deshonesto. Se le ha agregado la "relación de dependencia, de autoridad o de poder para configurar<i> "el acoso sexual".</i></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La figura tercera dentro del mismo artículo se podría homologar a la antigua figura de la <i>violación</i> que ocupaba todo el artículo 119 anterior.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el medio de ambas se ha creado una especie de<i> abuso deshonesto agravado</i> que se ha denominado <i>sometimiento sexual gravemente ultrajante</i>, que según nuestro entender es de muy difícil tipificación, ya que si bien requiere de los factores "duración o circunstancias en su realización "sólo aporta confusión en su delimitación, como ya lo hemos puntualizado.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Observamos que el tipo de acceso corporal violento sobre la víctima es el pivote cualitativo entre el abuso sexual simple (1º figura) y el acceso carnal por cualquier vía (3º figura). </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En la primera figura, la acción del victimario, se limita a violentar la superficie corporal de la víctima y en la tercera la acción trasciende la superficie externa y se produce la penetración corporal por cualquier vía que presente el cuerpo de la víctima. Es en esta tercer figura donde encontramos dificultades médico legales para objetivar el examen pericial. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Al reiterarse (igual que en el encuadre derogado ) el concepto de acceso carnal, nos surgen interrogantes jurídicos de valor médico legal: ¿se sigue teniendo en cuenta el criterio tradicional de hacerlo equivalente al pene penetrando un orificio corporal? Si es así, elementos carnosos como los dedos de la mano o del pie, la lengua, etc ¿por qué no son elementos idóneos para acceder? ¿ la doctrina a que se refiere cuando expresa "por cualquier vía"?</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">De estas reflexiones médicas legales quedan grandes dudas en la tipificación del nuevo código sobre la posición que ocupan algunas conductas sexuales delictivas que se las hacen cabalgar entre las figuras 2º y 3º del art. 119 según el criterio interpretativo del juzgador. Sigue sin quedar claro si el felatorismo es un acto ultrajante o un acceso carnal, si colocar violentamente un dedo en la vagina es o no acceso carnal, etc. Si tales actos sexuales violentos no están contemplados como "acceso carnal" ¿se los contemplan en la figura 1º o pasan a ser parte de la 2º ? . La penetración con palos, botellas, olisbos u otros adminículos a través de cualquier vía ¿se la contempla en qué figura?</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El concepto de <i>sometimiento sexual gravemente ultrajante</i> de la figura 2º del art. 119 ¿qué contempla de particular que no esté ya comprendido en las otras figuras de este artículo ?. La idea de sometimiento sexual se produce psicológicamente tanto en la figura 1º como en la figura 3º. El concepto de "ultraje" es valorativo y subjetivo: ¿cómo se mide medico legalmente "la cantidad de vejación" para saber si es leve o grave? El abuso simple o el abuso con acceso configura "per sé" un ultraje ¿ por qué se particulariza en una figura aparte?. Por este motivo, el término"ultrajante" escapa al campo de estudio de la psicología o la psiquiatría. Sin embargo no resultará extraño si, en la búsqueda de evidencias médicas, se le solicite a los profesionales peritos que se expidan sobre el tema como sucede con el "daño moral".</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">¿Qué evidencias se tendrán en cuenta para considerar que el abuso sexual configura un sometimiento sexual gravemente ultrajante? ¿Qué tiempo, qué circunstancias? Como peritos sabemos que un acto puede marcar a la víctima más que cien, y una caricia puede ser tan grave como un manoseo, porque el grado de ultrajamiento depende también de la personalidad del sujeto que lo vive. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En síntesis, asentar la figura delictiva en pautas subjetivas, es introducir un factor de ambigüedad que no favorece la objetividad de la evaluación pericial en vista a una sentencia. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Si se analiza el nuevo art. 120, la ambigüedad es de otro tipo. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">¿Se puede afirmar que la indefensión de una persona de 13 a 16 años, de las argucias psicopáticas sexuales de un mayor de edad, dependen del grado de evolución madurativa psicosexual del menor.? ¿ Por qué debemos presumir que la víctima es "una inmadura sexual" y el mayor un "maduro sexual"?. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La diferencia entre un menor de la mencionada edad y un sujeto mayor no reside en la madurez o inmadurez de ambos, si no en la experiencia vital, en la "calle que tiene cada uno", que no se puede evaluar a través de estudios psicológicos o psiquiátricos. Además, el artículo menciona la falta de madurez de la víctima, pero no la del actor. ¿Acaso se puede considerar maduro un sujeto mayor que requiere engañar a un menor para satisfacer sus deseos?. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Ni hablar de las dificultades que planteará el diagnóstico. El estudio de la personalidad de un sujeto con rasgos de inmadurez psíquica no condiciona necesariamente una relación causal con la comisión de un delito sexual. Se puede tener el peor perfil y no por eso haber cometido el delito que se le enrostra. Por otra parte tener características de madurez y haber cometido reiteradas conductas sexuales delictivas. Tampoco nos son desconocidas las objeciones que se han planteado en debates orales judiciales sobre la validez de estudios psicológicos que se utilizan en el ámbito tribunalicio. Así como también las falsas denuncias de abuso sexual de menores para excluir al esposo del hogar utilizando la ley de violencia familiar.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Creemos que la antigua expresión "inexperiencia" que se utilizaba para el encuadre del estupro era más apropiada ya que ello es lo que ocurre en la relación asimétrica entre la víctima de la figura del actual art. 120 y su victimario. Es decir, es la menor experiencia de la víctima para desempeñar el rol que el victimario le exige en relación de la mayor experiencia de éste, lo que configura el aprovechamiento abusivo parte del actor.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En resumen en los nuevos artículos de Código Penal se definen con términos que desde un punto de vista sexológico forense, pueden resultar ambiguos al momento de valorar las pruebas. Esta falencia por parte de los legisladores que implementaron la norma, deja sin elementos ciertos al juzgador que terminará sustentándose en interpretaciones subjetivas de la misma y al perito que en la búsqueda de un sustento científico que se le exigirá definiciones de evidencias médicas allí donde solo existen criterios valorativos subjetivos de características jurídicas.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>V) Conclusiones</b></span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Por lo expuesto, se considera que el delito de <b>abuso sexual </b>se debe tipificar por la <b>acción corporal violenta</b>, con acceso carnal o no, y la falta de libertad de la víctima para consentir el acto. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La diferencia entre el <i>abuso sexual simple</i> y el <i>abuso sexual con acceso carnal </i>radica que en el primero la actividad sexual libidinosa violenta, se ejerce sólo en la superficie corporal de la víctima. En el segundo caso existe una invasión del esquema corporal mas allá de su superficie (penetración).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Definir y calificar los orificios, y los elementos con los que se concreta la penetración (el acceso carnal o no), es poner la mirada en el actor, que es el que elige, y olvidar a la víctima, que es la que padece. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Hasta tal punto este enfoque es falaz que, por el solo hecho de elegir el orificio, el agresor puede beneficiarse con una pena menor, a pesar de haber obtenido el máximo de placer. Para el agredido, en cambio, la elección puede ser motivo de un máximo de degradación, con un mínimo de reconocimiento por parte de la Justicia. </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Las nuevas figuras del abuso sexual agravado o por <i>sometimiento sexual gravemente ultrajante</i> y del abuso sexual por <i>aprovechamiento de la inmadurez sexual</i> de la víctima son de difícil objetivación medico-legal y van ser de resorte puramente interpretativo del juzgador.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Desde el punto de vista de la comunicación social, y para la recuperación de la autoestima de la víctima, no es indiferente ser considerado abusado por "tocamiento" que abusado por "penetración". A su vez en este último caso, desde el punto de vista sexológico, no se puede afirmar que el empalamiento rectal por ejemplo, provoca psicológicamente menor consecuencia vejatoria para la víctima y por ende se le prevé menor pena (figura 2º) que la penetración peneana violenta vaginal o anal (figura 3º). </span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">No nos olvidemos que la sentencia al valorar los distintos encuadres y penas para el agresor, determina que la sociedad valorare lo que se supone fue la real gravedad del agravio que padeció la víctima. Ayuda para formarse una idea de su dolor y en vista de ello, motiva acciones para mitigar su sufrimiento.</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">De manera que, conceptuar como un abuso sexual de menor pena al que en realidad padeció una víctima, por interpretación confusa del delito, es agregarle a ésta un nuevo motivo de dolor. Nos encontraríamos ante un otro tipo de lesión, para la que, es muy probable, no haya estrados donde reclamar.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">1. Abraham, S y Passini, W Introducción a la Sexología Médica. Ed.Grijalbo, Barcelona 1980.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">2. Achaval, A. Delito de Violación. Ed.Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1979.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">3. Achaval, A. Manual de Medicina Legal. Ed. Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1988.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">4. Alvarez Gayou, J. L. Sexología Integral. Manual Moderno, Mexico, 1986.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">5. Alberoni, F.El erotismo. Ed. Gedisa, Buenos Aires, 1986.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">6. Alzate, H. Sexualidad Humana. Ed. Temis, Bogotá ,Colombia, 1988.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">7. A.P.A. DSM IV. Breviario Criterios diagnósticos. Masson, Buenos Aires, 1995.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">8. Ausubel, J. y Pressey, L. Familia y sexualidad . Ed. Paidos, Buenos Aires, 1965.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">9. Gilbert Calabuig, J. A. Medicina Legal y Toxicología. Ed. Salvat, Madrid, 1991, 4ta Edición.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">10. Codigo Penal Comentado por Osorio y Florit. Ed. Universitaria Buenos Aires, 1999</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">11. Delgado Bueno, S. Psiquiatría Legal y Forense. Ed. Colex, España,1995</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">12. Eysenck, H. Sexo y personalidad . Ed Cátedra, Barcelona, 1982.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">13. Freedman, A. M.; Kaplan, H. y Sadock,B J. Tratado de Psiquiatría .Ed.Salvat, Barcelona, 1982.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">14 Flores-Colombino, A. Cuadernos de Sexología. Ed. Punto Laser, Montevideo, 1988.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">15 Fontan Balestra, C. Delitos sexuales . Ed. Arayú, Buenos Aires ,1953.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">16 Gavier, E. A. Delitos contra la integridad Sexual. Marcos Lerner Editora Córdoba. Córdoba Argentina, 1999. <br />
<br />
17 Green, R. Sexualidad Humana. Conceptos Médicos Básicos. Ed. Interamericana, Mexico, 1981.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">18 Giese,H. y Gebsatel,J. Psicopatología de la Sexualidad. Ed. Morata, Madrid, 1968.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">19 Gusmao,Crysolito de, Delitos sexuales. .Ed. Bibliografía, Buenos Aires, 1958.<br />
<br />
20 Hesnard, H. Sexología Ed. Caralt, Barcelona, 1966.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">21 Karpmann, B. El crimen sexual, sus motivaciones. Ed. Hormé, Buenos Aires ,1972.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">22 Karpmann, B. El delito y los delincuentes sexuales. .Ed. Hormé, Buenos Aires, 1972.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">23 Katchadourian, H. La Sexualidad humana. FCE, Barcelona, 1982.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">24 Kvitko, L. A. La violación. Ed. Trillas, Mexico, 1988.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">25 Lopez Ibor, J.J. El Libro de la Vida Sexual. . Ed. Danae, Madrid, 1970.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">26 Lopez Bolado, J. El Médico y el Código Penal . Ed. Universidad, Buenos Aires, 1987.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">27 Mandel, S. y Stadter, M. Psicología de la pareja. Ed. Mensajero, Bilbao, 1977.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">28 Mc Cord, L. El Psicopata. Ed. Hormé. Buenos Aires ,1967.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">29 Masters, W. y Johnson, V. La Respuesta Sexual Humana. Ed. Intermedica, Buenos Aires, 1966.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">30 Masters, W. y Johnson,V. El vinculo del placer. Ed. Grijalbo, Buenos Aires, 1977.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">31 Money , J. y Ehrardt, H. Desarrollo de la Sexualidad Humana. Ed. Morata, Madrid, 1986.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">32 Mc Cary, J. Sexualidad Humana Ed Manual Moderno Mexico 1978</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">33 Moras Mom, J. Los delitos de violación y corrupción. Ed. Ediar , Buenos Aires ,1971.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">34 O.M.S. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Meditor, Madrid, 1992. </span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">35 Pellegrini , R . Sexuología . Ed. Morata, España, 1966.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">36 Romi, J. C. La Relación Sexual Humana. Rev. El Día Médico, Edición General, Año XLV Nro 45,.pag 1984-1986, 1973.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">37 Romi, J. C. Psicopatología de la Relación Sexual de Pareja Rev. Neuropsiquiatría (Arg) 8 (3):28-36,1977</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">38 Romi, J. C. Delimitación Conceptual de las Perturbaciones Sexuales Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina, UBA, Buenos Aires, 1980.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">39 Romi, J. C. Las Perturbaciones Sexuales: Reflexiones sobre su delimitación conceptual. Rev. Neuropsiquiatría y Salud Mental, 13.(3): 61-64, 1982.<br />
<br />
40 Romi ,J. C. Curva de Autoevaluación Sexológica.Su aplicación en Sexología Forense.Rev. Alcmeón 2 (2):241-266,1992. .</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">41 Romi, J. C. Ley 25087/99. Modificación de los delitos sexuales<br />
Publicado en la Revista de Psiquiatría Forense,Sexología y Praxis de la AAP<br />
Año 7 Vol 4 Nro 1 (12) pag 61-83 junio 2000</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">42 Romi, J. C. Reflexiones sobre la conducta sexual delictiva. Rev. Argentina de Psiquiatría Forense Sexología y Praxis. 2 (2): 117-130,1995.<br />
<br />
43 Romi, J. C. y Bruno, A. Importancia de la semiología delictiva en la peritación psiquiatrico-forense penal. Rev. Argentina de Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis,2(2): 82-91,1995.<br />
<br />
44 Romi, J. C . El agresor sexual y el Código Penal Argentino . La Prensa Médica Argentina. 83(4):304-313,1995 </span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">45 Romi, J. C. Las parafilias: Importancia médico legal. Rev. de Psiquiatría Forense Sexologia y Praxis,3(1):96-111,1997.<br />
<br />
46 Romi, J. C. Sexología médico-legal. En Segú, H. y col. "Conductas sexuales inadecuadas", pág. 253-282, Ed. Lunen-Humanitas, Buenos Aires,1996.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">47 Singer Kaplan, H. La Nueva Terapia Sexual. Alianza, Madrid, 1977.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">48 Singer Kaplan, H. Manual Ilustrado de Terapia Sexual. Ed. Grijalbo, Buenos Aires, 1979.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">49 Singer Kaplan, H. Trastornos del Deseo Sexual. Ed. Grijalbo, Buenos Aires, 1982.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">50 Salerno, E. Fundamentos de la Sexología. Paidos, Buenos Aires, 1976.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">51 Segú, H . Sexología Básica. Ed. Planeta, Buenos Aires, 1992.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">52 Segú, H. y colab. Conductas sexuales inadecuadas. Ed. Lunen Humanitas, Buenos Aires,1996.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">53 Sirlin, L. Diccionario sexológico. Ed. Caymi, Buenos Aires,1973.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">54 Soler , S. Derecho penal Argentino. Tea , Buenos Aires, 1963.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">55 Tieghi, O. Delitos Sexuales. Ed. El Abaco, Buenos Aires, 1983.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">56 Tordjman, G. Enciclopedia de la Vida Sexual. Ed.Argos Vegara, España, 1975.<br />
<br />
57 Von Krafft-Ebing, R. Las psicopatías sexuales. Ed. Sagitario, Buenos Aires, 1970.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">58 Zaffaroni, E. Manual de Derecho Penal. Ediar, Buenos Aires, 1991.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">59 Zwang,G. Manual de Sexología. Ed. Toray, Buenos Aires, 1980.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">60 Zwang,G. Enciclopedia de la función sexual. Ed. ATE, Barcelona, 1980.</span><span style="font-family: Tahoma; font-size: x-small;"> </span></div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-79385340866152934272012-01-15T09:14:00.000-08:002012-01-15T09:14:13.334-08:00COCAINA<span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">por Osvaldo A. Curci</span><br />
<br />
<div align="left"> </div><br />
<div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La Cocaína en la actualidad es la droga de elección de mayor utilización por adictos de todas las clases sociales y edades. En el Centro de Intoxicaciones del Hospital Posadas en estos últimos cinco años el aumento fue dramático en cuanto a la cantidad de consultas y a la edad de inicio, en comparación con los anteriores. Hasta la década del 80 el Uso Indebido de Drogas, era el 0,6% del total de consultas del Centro (20.000 anuales), en la actualidad es del 7,2%, siendo la Cocaína la droga de mayor uso, desplazando a la Marihuana y a los Psicofármacos.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El Clorhidrato de Cocaína se extrae de las hojas del Erythroxylon coca, de la siguiente manera: se prepara de la cocaína base mediante alcalinización y extracción con solventes orgánicos y se evapora a una temperatura de 90 grados obtenióndose un polvo de color blanco cristalino que se fracciona en distintos grados de pureza y que además, y esto hay que tenerlo presente, puede ser adulterada para el "estiramiento" con sustancias quimicas, como talco, azúcar o de gran toxicidad como por ej.: Estricnina, Lidocaína, etc.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El mecanismo de acción es el resultado de a) su capacidad de aumentar las concentraciones en las sinapsis de Dopamina por inhibición de su captación neuronal, en especial en las áreas ventral del cerebro y corteza frontal, lo que provoca su acción estimulante, b) liberación o bloqueo de reabsorción de serotonina y c) por inhibición del flujo de sodio en los tejidos neuronales. La vida media plasmática es de 50 minutos.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Las vías de absorción mis comunes son: las mucosas nasales de la boca, vaginal, rectal alcanzando niveles en sangre a los 10 a 20 minutos, con un pico máximo a los 60 minutos. La via nasal es la mas empleada y por su uso reiterado y la propiedad de provocar vasoconstricción induce frecuentes sangrados, cambios inflamatorios y eventualmente perforación del tabique.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La Cocaína se utiliza también por via endovenosa, subcutánea e intramuscular, la endovenosa es la vía de elección del Adicto Crónico, provocándose por su reiterada aplicación, flebitis, induración de los trayectos venosos, celulitis, etc., la acción de la droga por esta via es casi inmediata, en especial los efectos mentales (30 segundos). Los pulmones proveen una gran área de absorción para el vapor cuando se fuma la cocaína base o crack, en forma de cigarrillos o pipa, aquí la absorción depende de la técnica y de la temperatura alcanzando desde el 20% hasta el 90% siendo sus efectos casi similares a la aplicación endovenosa.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La Cocaína una vez que ingresa al torrente sanguíneo es metabolizada por las Colinesterasas plasmáticas y luego por enzimas hepaticas, sus metabolitos activos son la benzoilecgonina, ecgonina y norcocaína que luego se excretan por la orina entre 24 y 36 horas, pudiendo hallarse trazas hasta 7 a 10 días. La tolerancia aguda ha sido estudiada en animales y en seres humanos, la tolerancia crónica se verifica ya que los adictos crónicos deben utilizar mayores dosis para alcanzar los efectos de las primeras aplicaciones (Ambre y col.). La dosis letal es estimada entre 1 y 2 gramos para el ser humano aunque hay relatado en la bibliografía muertes con dosis menores a 200 mg.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>CLINICA</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b><i>lntoxicación aguda</i></b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Los síntomas y signos son similares a las anfetaminas, siendo su toxicidad la siguiente:</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Arritmias cardíacas (Taquicardia ventricular y fibrilación).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Isquemia miocárdica.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Insuficiencia cardíaca con volumen aumentado.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Espasmo cerebral transitorio.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Infarto cerebral o de la médula.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Hemorragia intracerebral.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Disección aórtica.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Rabdomiolisis con I.R.A. y hepática.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
? Coagulación intravascular diseminada (CID).</div></span><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Convulsiones generalizadas.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Hipertermia.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">? Depresión respiratoria.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el examen externo del cadáver se pueden hallar estos elementos en los usadores crónicos:</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">1) La clasica perforación o ulceración del tabique nasal cuando la droga ingresa por esa via a través del tiempo. Histológicamente necrosis de coagulación tisular isquémica, infiltrados inflamatorios, engrosamiento de la media e hiperplasia intimal vascular local.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">2) Queratitis y ulceras de córneas.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">3) Hiperqueratosis cutánea de palmas y esclerodermias. Histológicamente adelgazamiento y atrofia epidérmica con excesivo depósito y fibrosis colágena en dermis. Las alteraciones viscerales son:</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">1) Aparato Cardiovascular. En las coronarias engrosamiento parietal difuso, hiperplasia intimal obstructiva e infiltrado de mastocitos (células cebadas) en la adventicia.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En miocardio hay hipertrofia ventricular izquierda y miocardiopatía dilatada en los adictos de larga data. Microscópicamente zonas de necrosis isquémica bien delimitadas y de hallazgo preferentemente ubicado en las bandas de contracción.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Se describe una miocarditis tóxica con áreas de necrosis, vasculitis necrotizante, importante fibrosis y presencia de infiltrados inflamatorios con ausencia de eosinófilos. La endocarditis es complicación infecciosa en el SIDA.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En la aorta se observan infiltrados inflamatorios crónicos en la túnica media con disección de la pared. También obliteración de las luces venosas por trombos fibrinoplaquetarios, fibrosis parietal y sobreinfección (tromboflebitis).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">2) Aparato respiratorio. Congestión y edema pulmonar, microextravasaciones hemáticas y macrófagos cargados con hemosiderina. Los vasos pulmonares presentan engrosamiento parietal con hiperplasia de la media a expensas de sus fibras elásticas.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">3) Tubo digestivo. Colitis isquémica y pseudomembranosa con engrosamiento parietal de los vasos con predominio mucoso y submucoso, trombosis, infiltrados inflamatorios esfaceloepiteliales y extensas áreas de necrosis.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">4) Hígado. Necrosis hepatocitaria a diferentes niveles del lobulillo pero con predominio periportal. Cambios grasos macrovesiculares.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">5) Sistema nervioso. Las alteraciones vasculares producidas por la cocaína ocasionan a este nivel infartos cerebrales con necrosis colicuativas y vasculitis con infiltrados inflamatorios transmurales mixtos y microtrombosis. Es común el hallazgo de hemorragias subaracnoideas difusas.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">6) Piel. Extravasaciones hemáticas dérmicas tipo purpúricas.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">7) Riñón. Infartos renales por el daño vascular esquémico, trombosis locales, necrosis tubular y tubulopatía obstructiva por rabdomiolisis. Microscópicamente focos de necrosis cortical de coagulación y microangiopatía trombótica.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">8) Sistema gastrointestinal. Estomatitis, gingivitis, glositis, leucoplasia. Histológicamente se aprecia congestión y edema del colon, infiltrados inflamatorios, acantopapilomatosis, disqueratosis e hiperqueratosis.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La muerte súbita por cocaína y sus metabolitos se debe fundamentalmente a dos causas: a) producción de isquemia o infarto de miocardio con fibrilación ventricular; b) por la acción directa en el centro cardiorrespiratorio.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La muerte súbita por cocaína se produce en sujetos de cualquier edad, tanto en experimentados como en usadores, adictos crónicos y es independiente de la dosis absorbida, tal es así que hay casos relatados de la presentación de este síndrome con la absorción de 10 a 30 mg en una sola dosis, dejando el concepto que es de creencia popular que la muerte producida por cocaína es solamente por sobredosis.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>TRATAMIENTO</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El tratamiento debe estar dirigido en especial a las complicaciones que ponen en peligro la vida del intoxicado, que son: las convulsiones, las arritmias y la hipertermia. Las convulsiones con Diazepam Intravenoso a una dosis de 10 a 40 mg, las arritmias ventriculares se tratan con las drogas cardíacas clásica y con Betabloqueantes en especial Metoprolol que es un agente bloqueador Beta mas selectivo, teniendo presente que por producir vasodilatación perifeica pueden causar hipotensión arterial. La acidificación de la orina y la diuresis forzada ácida a veces puede ser perjudicial, pues por un lado puede aumentar las arritmias cardíacas y por otro lado, si aparece Mioglubinuria precipita en mayor medida en los túbulos renales provocando mayor lesión; también si el paciente presenta convulsiones y acidosis, ésta puede empeorar, por lo tanto no es conveniente su utilización con el fin de acelerar su eliminación.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El tratamiento de la hipertermia se debe realizar con medios físicos: compresas de agua fría, bolsa de hielo, etc., y eventualmente antitérmicos.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Para los cuadros de excitación psicomotriz se puede utilizar Lorazepam por vía intramuscular o en su defecto Haloperidol, por vía intramuscular; considerando el riesgo de extrapiramidalismo por la depleción de Dopamina existente, el uso de neurolépticos mayores del tipo de la cloropromazina se hallan contraindicados debido a que bajan el umbral de las convulsiones y pueden generar trastornos cardiovasculares (arritmia e hipotensión arterial).</span></div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><div style="text-align: justify;"> </div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
</div></span>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-10640135984681169182012-01-15T08:57:00.000-08:002012-01-15T08:57:00.111-08:00La Cirugía Innecesaria<div align="center"><br />
</div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">por Alberto R. Ferreres</span><br />
<br />
<div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La proliferacióm de procedimientos quirúrgicos con resultados discutibles, el aumento desmedido de intervenciones sin la satisfacción adecuada de los pacientes junto con el incremento tanto de los reclamos judiciales por presunta malapraxis sustentados en una débil indicación quirúrgica así como de los costos en la atención de la salud, ha puesto sobre el tapete el concepto de la cirugía innecesaria.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Indudablemente se trata de un tema controvertido ya que este concepto combinado con estadísticas adecuadas podría sugerir que un número elevado e injustificado de operaciones se llevan a cabo en nuestro país, de la misma manera que en los países mas avanzados.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
<b>ANTECEDENTES HISTORICOS</b></div></span><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Si bien el tema parece ser de desarrollo reciente, resulta de primordial interés rastrear sus antecedentes históricos.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
En 1908, Ernest Groves, cirujano británico, promovió el monitoreo y control de las intervenciones quirúrgicas. Sostenía que dicho análisis debía desembocar en un informe autorizado e imparcial de los resultados de las intervenciones quirúrgicas medianas y mayores realizadas en el Reino Unido, para así de esta manera, poder conocer los distintos procedimientos realizados, el pronóstico ulterior y la incidencia real de determinadas enfermedades (12).</div></span><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En la misma época, pero del otro lado del Atlántico, Wetherill estimulaba la eficiencia y la estandarización hospitalaria, la elevación de la moral y la exclusión de los ineptos e incompetentes de la práctica hospitalaria, hechos de importancia debido al rol del hospital en el esquema de educación médica de la época (26).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Todos estos conceptos fueron resumidos por el gran bostoniano Ernest Codman en 1921, quien resalta la importancia en la fijación de estándares, cuyo resultado y difusión debería permitir al gran público la libre elección con adecuada información y comparacidn de resultados (6). Era partidario de que la estandarización implicaba un movimiento generalizado tendiente a la mejoría de los productos a los que se destinaba el presupuesto hospitalario. Luego de su virulenta conferencia contra el establishment quirúrgico de Boston el 8 de enero de 1915 fue expulsado del Massachussets General Hospital y del American College of Surgeons, cuyo comité de Estandarización Hospitalaria había organizado y contribuido a establecer (21).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">No obstante fue John Bowman, primer director del American College of Surgeons quien introdujo el concepto de "estandard mínimo", único método de conocer si se realizan procedimientos quirúrgicos innecesarios, si cirujanos incompetentes ejercen, y si se verifican diagnósticos laxos, vagos o insuficentes (4).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Haggard, luego presidente del American College of Surgeones, publicó en 1922 un editorial titulado 'La operación innecesaria" (13).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Como consecuencia del interés despertado en todas estas cuestiones, el American College of Surgeons estableció un comité permanente para las cuestiones de acreditación, inspección y reportes, culminando en la organización de la Joint Comission on the Accreditation of Hospitals.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En 1974, en el Comité, de Comercio Interestatal y Extranjero del Congreso de EEUU, McCarthy presentó evidencia concluyente acerca de la difusión de la cirugía innecesaria. AI respecto presentó los resultados del Primer Programa de Segunda Opinión, con un 17.6% de indicaciones de cirugía no confirmadas (18). Haciendo una extrapolación a todos los estados, podría estimarse que había, en ese momento, unos 2.4 millones de operaciones innecesarias realizadas anualmente, resultando en un costo cle 3.9 billones de dólares y 11.900 muertes.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Como hito de importancia cabe recordar la Declaración del American College of Surgeons al respecto (1). EI tema mereció también artículos y comentarios en diarios de gran tirada y repercusión (3).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>DEFINICION</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Algunos de los motivos que explican el interés en el análisis del sobreuso de la cirugía son los siguientes:</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">1) Es fácil de estudiar y analizar ya que la mayoría de las operaciones se encuentran razonablemente estandarizadas, los resultados son obvios y la calidad y el tipo del servicio brindado pueden evaluarse al momento del alta o del pago cle las prestaciones.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">2) Las operaciones implican un gran gasto y por ende un alto costo en términos de hospitalización, medicamentos, insumos descartables y por último, de honorarios médicos.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">3) La atencion quirúrgica implica mayores riesgos que otro tipo de tratamientos no invasivos o incruentos.<br />
AI abordar la cuestión se impone elaborar una definición del término cirugía innecesaria, tarea difícil por si, ya que las indicaciones para diversos procedimientos se modifican constantemente.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El Comité de Estudios de Servicios Quirúrgicos de EEUU (SOSSUS) definió 6 categorías de intervenciones, que a priori y sin previo análisis, podían ser consideradas innecesarias (2):</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">a) Operaciones en las cuales no se extraen tejidos patológicos<br />
b) Operaciones con indicación quirúrgica opinable<br />
c) Operaciones para aliviar síntomas tolerables o no invalidantes<br />
d) Operaciones para trastornos asintomáticos o no amenazantes<br />
e) Operaciones consideradas obsoletas, desacreditadas o anticuadas<br />
f) Operaciones con escasa o nula justificación por la clínica y/o estudios complementarios</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Aclara que cada categoría requiere una evaluación precisa y rigurosa de cada caso en estudio antes de juzgar el grado de necesidad de la intervención.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Crile (7) prefirió distinguir entre intervenciones apropiadas o inapropiadas, pudiendo éstas ultimas subdividirse en los siguientes grupos: </span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">a) operaciones inapropiadas para la enfermedad padecida<br />
b) operaciones inapropiadas para un determinado paciente <br />
c) operaciones apropiadas para la enfermedad y el paciente, pero efectuadas por un cirujano no adecuadamente entrenado para practicarlas.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Carey prefiere definir la cirugía necesaria como aquella que salva la vida, prolonga la misma o mejora la calidad de vida (5).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El aspecto médico? legal de la cuestión plantea otra problemática, ya que desde esta óptica la cirugía innecesaria incluye no solo aquellas operaciones que en el momento del procedimiento o posteriormente demostraron no ser necesarias sino también aquellas en que la decisión fue errónea debido a una equivocada interpretación de los signos y síntomas. Un capítulo aparte merece la cirugía del lado equivocado, por error en la intervención quirúrgica de patología de órganos bilaterales y la del sitio equivocado, donde se interviene sobre un órgano cuando debía operarse otro. Vinculada a estas hipótesis también debemos incluir la cirugía en el paciente equivocado (14).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Hay autores que llevan el problema un escalón adelante al manifestar que si bien la cirugía innecesaria es materia médica discutible, hay criterios específicos perfectamente definidos para identificar procedimientos quirúrgicos realizados sin indicaciones razonables, incluyendo fundamentalmente procedimientos ginecológicos y traumatológicos (23).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Por último debemos rescatar al paciente, para quien la última definición depende del grado de alivio que el procedimiento provoque a la enfermedad. Lamentablemente puede darse que una cirugía perfectamente indicada no haya resultado exitosa para el control y mejoría de los síntomas, ya que es bien conocido el siguiente axioma: "Ia buena praxis no garantiza el buen resultado".</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Los intentos precedentes para definir la cirugía innecesaria no deben ser tomados como recomendaciones sino como ilustraciones de la problemática enfrentada, permaneciendo el debate hasta que pueda lograrse un mayor consenso acerca del término. La utilización de un determinado procedimiento de manera repetida induce a presumir su inefectividad, y es una de las situaciones que con mayor frecuencia se asocia a la cirugía innecesaria. En este sentido Leape la define como: " aquella que demuestra ser inefectiva o inútil" (15).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>LA EVALUACION DE LA CIRUGIA INNECESARIA</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La existencia de cirugía innecesaria puede ser puesta en evidencia y evaluada por medio de diversas metodologías, entre las cuales cabe mencionar las siguientes:</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Comités de tejido </span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Los pioneros de la estandarización hospitalaria fueron los primeros en señalar que la incidencia de la extracción de tejidos sanos era una indicación de cirugía innecesaria y su incidencia no debía superar el 10%. Sin embargo otros consideran que la justificación de la cirugía sólo puede ser determinada por el criterio clínico del cirujano y su evaluación en cada caso en particular.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Muchos estudios vinculados a la revisión histopatológica luego de apendicectomías, histerectomías y adenoidectomías colaboraron para una sensible reducción en el número de estos procedimientos (23).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Estudios retrospectivos</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Son aquellos que evalúan la necesidad terapeutica de un procedimiento. Analizando la inclicación de histerectomía, Miller, en uno de los primeros trabajos de este tipo, demostró que el 17% de las pacientes histerectomizadas no presenta síntomas preoperatorios, el 19% tenía examen ginecológico normal y el 31% de las piezas no evidenciaba patología alguna (19). Los reportes Trusseli de 1962 y 1964 marcaron un hito en cuanto a la comparación del cuidado brindado en 2 áreas de la ciudad de Nueva York, llegando a detectar un 30% de histerectomías innecesarias y un 33% de admisiones quirúrgicas también innecesarias (24). Es justo decir que todas las evaluaciones retrospectivas se basan en la documentación volcada en la historia chica y muchas veces puede haber falencias en la elaboración de la misma y por ende omisiones importantes.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Es ilustrativo, en el mismo sentido, el estudio de LoGerfo quien documenta que tan solo un 32% de los niños adenoidectomizados tenía inclicación para ese procedimiento, trayendo este tipo de auditoría una disminución en las tasas de uso (16). Un estudio sobre la incidencia de apendicectomías innecesarias mostró resultados similares (20).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Algo parecido se describe en relación a procedimientos de cirugía cardiovascular, informando índices de procedimientos innecesarios del 20% en colocación de marcapasos (11) y del 16% en cirugía de revascularizacidn coronaria (10).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Evaluación por pares</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Es muy difícil obtener consenso en la opinión quirúrgica basada en la evaluación retrospectiva de la documentación clínica. Se ha descripto una coincidencia del 33% en el análisis retrospectivo de indicaciones quirúrgicas y también se demostró que en la revisión de la opinión por pares, muchos colegas tienden a modificar sus propios criterios para juzgar la calidad de la atención brindada (8).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Asimismo suele ser la norma que el juicio de pares dista de ser uniforme cuando se investigan procedimientos en forma individual.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Comparación de tasas de uso y resultados con otras regiones o países</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Es conocida la diferencia en las tasas de uso para la gran mayoría de los procedimientos quirúrgicos entre EEUU el Reino Unido y Canadá. Demostrando que las tasas quirúrgicas en EEUU son un 43% mayores que en Canadá y superan en un 125% las del Reino Unido en la década del 80(25). No puede soslayarse los distintos tipos de práctica quirúrgica y sistemas de atención médica en los respectivos países. No obstante el factor mis importante en las variaciones geográficas del uso de determinados procedimientos suele resultar de la percepción del profesional sobre el valor y la utilidad de la operación en cuestión (15).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Lamentablemente en nuestro país no contamos con estudios de esta índole que podrían hechar luz al respecto.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Programas de segunda opinión</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Introducidos en la década del '70 por McCarthy, se basan en la evaluación de la indicación de cirugía electiva por un cirujano certificado, luego que al paciente se le recomendó un procedimiento quirúrgico. Es fundamental que el cirujano evaluador permanezca ajeno por completo al tratamiento del enfermo para evitar conflicto de intereses (17).</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Una segunda opinión negativa muchas veces representa básicamente nada mas que el razonable disenso entre especialistas (9). No obstante puede ayudar al enfermo a una mejor decisión informada así como es notable su potencial efecto centinela: una disminución en las indicaciones de cirugía, a sabiendas de que se puede solicitar una segunda opinión.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Factores socioeconómicos</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Es conocida la diferencia en las tasas de uso entre pacientes atendidos a través de distintos sistemas de atención medica: hospital, sistemas tipo HMO (health maintenance organization) y seguros médicos. También existen diferencias acorde al tipo de remuneración del profesional (por capitación o por prestación de acto médico). EI tipo de población atendida y su nivel económico?cultural también evidencian sustanciales diferencias en las tasas de uso.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
<b>POR QUE SE PRODUCE LA CIRUGIA INNECESARIA?</b></div></span><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En respuesta a la pregunta formulada, en primer lugar, debemos descartar la realización deliberada de un procedimiento innecesario por motivos ajenos al ámbito científico. Descartada esta posibilidad, los motivos pueden ser la ignorancia del cirujano, por falta de desarrollo del conocimiento o bien porque dicho conocimiento no ha sido suficientemente difundido. Otra posibilidad es que dicho conocimiento, desarrollado y difundido haya sido rechazado por el interesado.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Todo esto debe estimular el desarrollo del consenso clínico y de la cirugía basada en la evidencia, con el úItimo propósito de disminuir a su mínima expresión los casos de cirugía inútil.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La habitualidad, en las causas por mala praxis quirúrgicas pasa por los parámetros correspondientes a este tipo de demandas que como sabemos son la impericia, negligencia, imprudencia e inobservancia a los deberes y obligaciones del cargo.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En el caso de la "cirugía innecesaria" se trata de procedimientos quirúrgicos con resultados discutibles, el aumento desmedido de intervenciones sin la satisfacción adecuada de los pacientes así como el incremento de los costos en atención de salud pero sin que cumplan necesariamente las condiciones señaladas en el primer párrafo.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Queda plantear para los juristas la necesidad de definir la tipicidad del acto y la consecuencia exigible, es decir, el daño, el que debe ser real y no presunto.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>BIBLIOGRAFiA</b></span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">1. American College of Surgeons: Statement of unnecessary surgery. Bull. Am. Coll. Surg., 63: 8,1978.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">2. American College of Surgeons American Surgical Association: The Study on Surgical Services for the United States. Chicago, 1975.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">3. Barron, J.: Unnecessary surgery. NY Times Mag., april 16, 1989.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">4. Bowman, J.G.: Hospital standardization. Bull. Am. Coil. Surg., January 1920, page 5.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">5. Carey, L.: Unnecessary surgery: has the controversy been blown out of true perspective? Medical Opinion, 6: 18, 1977.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">6. Codman, E.A.: The products of a hospital. Surg. Gynecol. Obstet., 18:491,1914.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">7. Crile, G.: Surgeons are the best judges of surgery. Mod. Med., August 1, 197ó.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">8. DeRouville, W.H.: Peer review in biliary tract surgery. NY State J.Med., 71: 1544, 1971.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">9. Ferreres, AR: La cirugía innecesaria (editorial). Revista Argentina de Reumatología, 11: 25, 2000.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">10. Gray, D.; Hampton, JR; Bernstein, S. et al.: Audit of coronary angiography and bypass surgery. Lancet, 335: 1317, 1990.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">11. Greenspan, A.M.; Kay, H.R.; Berger, B.C. et al.: Incidence of unwarranted implantation of permanent cardiac pacemakers in a large medical population. N.Engl. J. Med., 318: 158, 1988.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">12. Groves, E.W.H.: Surgical statistics: a plea for a uniform registration of operation results. Br. M. J, 2: 1008, 1908.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
13. Haggard, W.D.: The unnecessary operation. Surg. Gynecol. Obstet, 35:820,1922.</div></span><div style="text-align: justify;"></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">14. Krizek, T.J.: Surgical error: reflections on adverse events. Bull. Am. Coil. Surg., 85: 18, 2000.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">15. Leape, L.L.: Unnecessary surgery. Ann. Rev. Publ. Health, 13: 363, 1992.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">16. LoGerfo, IP; Dynes, LIVI.; Frost, F. et a/.: Tonsillectomies, adenoidectomies, audits: have surgical indications been met? Med. Care, 16: 950,1978.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">17. Lorenzetti, R.L.: Responsabilicad civil de los médicos. Rubinzal y Cuizoni, Santa FE. 198ó.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">18. McCarthy, E.G.; Wicimer, G.W.: Effects of screening by consultants on recommended elective surgical <br />
procedures. N. Engl. J. Med., 291: 1331, 1974.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">19. Miller, N.F.: Hysterectomy: therapeutic necessity or surgical racket? Am. J. Obstet. Gynecol., 51:804,1946.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">20. Pantell, R.H.; Irwin, C.E.: Appendectomies during physicians' boycott: analysis of surgical care. JAMA, 242: 1627, 1979.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">21. Passaro, E. and Organ, C.H.: Ernest A. Codman: the improper bostonian. Bull. Am. Coil. Surg., 84:16,1999.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">22. Reason, J.: Human error. Cambridge University Press. Cambridge. 1990.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">23. Rutkow, LIVI.: Unnecessary surgery: what is it? Surg. Clin. North Am., 62: 613, 1982.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">24. Trussell, R.E.; Moehead, M.A.; Effilich, J.: The quantity, quality and costs of medical and hospital care secured by a sample of teamster families in the New York area. New York, Columbia University School of Public Health and Administrative Medicine, 1972 and 1974.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">25. Vayda, L; Mindell, W.; Rutkow, LIVI.: A decade in Canada, England and Wales and the United States. Arch. Surg., 117: 846, 1982.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">26. Wetherill, H.G.: A plea for higher hospital efficiency and standardization. Surg., Gynecol. Obstet., 20: 705, 1915.</span></div><div style="text-align: justify;"> </div><div style="text-align: justify;"><br />
</div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-65675027340565030002012-01-15T04:22:00.000-08:002012-01-15T04:23:31.704-08:00LOS DELIRIOS DEMONOLOGICOS Y MISTICOS<div align="center"><br />
</div><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
<span style="background-color: #073763; color: yellow;">Por Lucio E. Bellomo</span></div></span><span style="background-color: #073763;"></span><br />
<div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763;"></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><span style="background-color: #073763; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
<span style="background-color: #073763;"></span><br />
<span style="color: yellow;"><span style="background-color: #073763;"><b>1- Introducción:</b></span></span></div></span><span style="background-color: #073763;"></span><br />
<div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Se me plantea el explicar la naturaleza íntima de los delirios denominados místicos y de temática demonológica. Los mismos apasionan por igual a legos y entendidos en la materia, siendo causa de sumo interés, no sólo en lo que atañen a lo real, sino a lo propiamente imaginario y simbólico de tan difícil y escabroso problema.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Para adentrarnos en semejante complejidad y ser didácticos a la vez, es necesario ir de lo más simple a lo más enmarañado, utilizando el método científico racional, por el que me introduciré, en el seno de un magma teórico-práctico tan difícil.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Hace algunos años, definía siguiendo a Karl Jaspers (1883-1969 ) que una idea delirante (Whan) se trataba de una producto psíquico connatural a un error, instalado en el Yo por una vía patológica -la mayoría de las veces desconocida- que no rectifica a la convicción lógica, que se encuentra sustentado por una gran carga afectiva de tipo pasional (catatimia) y que, finalmente, vectoriza el accionar del sujeto que la padece (Psicopatología General,1913). </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En suma; representa una idea prevalente, mórbidamente gestada, inamovible, sustancialemente creíble, dadas las características de su "ilogicidad silogística" y que mueve al sujeto a la divulgación y propagación de la misma por la pasión que éste le prodiga. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Una idea delirante, uniéndose a otra y ésta a su vez a otra forman una red , un tejido, que en verdad podemos llamar "trama delirante". Está formada por una serie de falsas conclusiones que conducen a paradigmas o lemas infinitamente supremos para el sujeto por la "convicción de la verdad " que siente poseer. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Si se me permite la comparación, el delirio transita por el silogismo de las leyes de la lógica, de la misma manera que un tren usa las vías muertas de un ferrocarril ausente. Inflexiona una forma de pensar que el sujeto cree haber "descubierto" y se halla convencido que nadie es capaz de poseer su inexplicable don, de tener su meridiano saber y de haber obtenido " el poder" de encontrar la panacea que remedie todos sus males y desgracias. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El silogismo (de "syllogismós" -razonamiento) es un argumento de tres proporciones; una de las cuales, se deduce del conjunto de las otras dos. Representa la forma instrumental del pensamiento humano, por la cual nos podemos deslizar desde la simple opinión hasta el conocimiento más elevado y supremo, según su categorización. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El verdadero proceso de la intelección, constituye en elevarse, de idea en idea por un procedimiento, a la vez, discursivo e intuitivo, hasta captar la Idea suprema del Bien. En tal sentido, la ciencia y la técnica son subrogados inferiores de un tipo de pensamiento más elevado: la pura intelección. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Ahora bien; digamos, que el delirante, usa la razón y el razonamiento dialéctico, para legitimar su hallazgo y su descubrimiento desvariado.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pero, para entender los fenómenos delirantes es necesario conocer muy bien la naturaleza patogénica y patoplástica de los mismos; mecanismos intrínsicamente imbricados, que trataremos de explicar lo más didácticamente posible. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><span style="background-color: #073763; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
<span style="background-color: #073763;"></span><br />
<b><span style="background-color: #073763; color: yellow;">2- Psicodinámica de la patogenia y de la patoplastia en los delirios.</span></b></div></span><span style="background-color: #073763;"></span><br />
<div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763;"></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El delirio representa una psicosis endógena.<br />
<br />
En tal sentido, decía Moebius, al explicar la palabra "endógeno", ésta proviene "de dentro" ( 'eidon' ) lo cual significa que el delirio no posee un origen causalista definido; es un producto "sine materia", heredogenéticamente instalado y que tiene una patogenia típica, es decir, con un mecanismo mórbido de enfermar psíquico que le es propio, gestado desde el inicio mismo de la perturbación.<br />
<br />
La patogenia se provoca como resultado de los fenómenos que se suscitan desde el interior del Yo, de su disolución, de su "escisión" -o lo que la escuela alemana llama "Spalgung" y la francesa "desagrégation psyquique", así denominada por Pierre Janet (1859-1947 ).<br />
<br />
Pero tal quiebra no representa sólo la fisura del Yo sino el derrumbe de tal entidad psíquica, esto es, la ruptura de la línea vital producida en el seno mismo de la estructura de la personalidad.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El Yo roto, dividido, busca ávida y ansiosamente compensarse en esta primera fase "disolutiva" y se vectoriza rápidamente por una vía "restitutiva" que a la sazón, se inicia, curiosamente, al mismo tiempo que la disolución sacude al Yo. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">De esta manera el Yo elije una vía salvífica para su precaria adaptación; a semejanza (y valga el ejemplo) de lo que ocurre en el organismo ante una hemorragia importante producida en la economía; esto es, una disminución generalizada de la luz de las arterias distales (aumento de la resistencia periférica) con el aumento coetáneo de la frecuencia cardíaca. Fisiopatológicamente el organismo trata de restaurar el desequilibrio producido, siguiendo los postulados de la ley de la homeotasis de Cannon. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pues bien, no escapan a estas leyes la patología psíquica.<br />
Las configuraciones psicorreactivas y psicopatológicas del enfermar, se inscriben, como expresa Birbaum, en lo auténticamente patoplástico del proceso. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El quebrantamiento de la línea vital, incomprensible para el observador, a la luz de la historia vital del enfermo, representa -repetimos- lo patogénico; y la vía compensatoria restitutiva, lo patoplástico, es decir, lo descriptivo, el tema de la fábula delirante.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pero habiéndonos propuesto, ser claros y didácticos, en tan intricado problema, tendremos la obligación de expresar científicamente que lo patogénico incluye, no sólo la disociación del Yo, sino sus "derivados", conocidos como síntomas primarios. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Aquí, aparecen las perturbaciones del sensorio, alucinaciones de tipo acústico verbal ("voces"); desde la superficie del cuerpo que se siente alterada por la cenestesia alterada ("tocamientos"); y por el delirio de "influencia" ya que el sujeto cree ser manejado, traccionado a discresión por personas o aparatos. La difusión del pensamiento, con la tangible vivencia que los demás "conocen, saben y adivinan sus ideas" (hasta las más íntimas) por el "eco" que posee su pensar, o porque directamente, le han "robado" las mismas, hacen estragos en el sentir, en las tendencias emotivas y en la voluntad del enfermo.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Kurt Schneider (1887-1967) proporcionó magistralmente, tales síntomas primarios, citados en su famosa obra primigenia, de tal vigencia que en la actualidad, la Clasificación del DSM IV (1994 y 2002) no la ha podido desdeñar o evitar ( léase "Patopsicología Clínica" ; pp. 919; Editorial Paz Montalvo- Madrid- 1963 ). </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pero dos aspectos son relevantes en la patogenia : uno, fundamental, es la escisión del Yo - ya citada- con la consecuente disgregación psíquica y el colosal derrumbe que implica. Y el otro punto, lo representan las "voces" habitualmente bilaterales y antagónicas, escuchadas por uno y otro receptor acústico sensorial, como la "voz del Bien" atribuídas al Cielo y a la deidad, y "la voz del Mal", protagonizada por el Demonio. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">A la escuela semiológica francesa de Jules Séglas (1856-1939) se le debe este aporte; pues como asevera, el propio autor, dicho contenido alucinatorio, no sólo pertenece a la patogenia, sino que genera el texto y el libreto inicial de la temática que se desarrollará posteriormente. Es decir, que, en el tema del delirio, se inicia la verdadera patoplastia, en su esencia más pristina y fecunda.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La preeminencia de la temática mística o demonológica dependerá ineluctablemente, pues, a qué tipo de alucinaciones el enfermo dará más crédito: si a las beatíficas o a las malignas. La preeminencia de una u otra serie que salga victoriosa, dará la textura de la trama, después de las penosas vivencias de un largo proceso maniqueo, dramáticamente vivido por el enfermo, en soledad, que tendrá su fin cuando él elija lo más conveniente para su "protección". <br />
<br />
El, sólo él, podrá saber cuáles son las más eficaces, no meramente para combatir la "desagrégation psychique" que lo embarga, sino que de inmediato estará en marcha con toda rutilancia, el desarrollo de la patoplastia, es decir, el proceso de la expresión clínica de la enfermedad mental: el delirio, el tema, sus componentes constitutivos y sus ramificaciones. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Proceso y tema se hallan por lo tanto imbricados actuando de consuno, íntimamanete unidos. ¿ Qué tema defensivo sería discutible y puesto en duda, si sirve para combatir a "alguien" (obviamente, su enemigo) que "se" lo oye, "se" lo ve, "se" lo huele y "se" lo siente en el cuerpo ? <br />
<br />
Por este punto, se explica específicamente, que el tema delirante cenestésico de "influencia corporal" daría el nombre de trastornos corporales que los enfermos sienten; v.gr, que los rozan, los tocan, los seducen o martirizan en el cuerpo. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">¿ Cómo son interpretados dichos trastornos ? - Pues, contestaríamos de las más variadas formas. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La patoplastia acá no tiene límites temáticos. Todos los temas del mundo, desde que el mundo es mundo, están presentes en el Delirio. Léase, el "arrobamiento divino del enfermo, la posesión diabólica, la aparición de los espíritus celestiales o malignos que lo sustraen y enajenan; los temas fabulosos y desmesurados, las hadas, el ser la Madre de las madres, la Bruja de las brujas, los hechizados o hechizadas por el Amor, por Lucifer o por el propio Dios". Está también la temática de los "duendes, de los extraterrestes", la grandiosidad y ampulosidad megalomaníaca de los inventores fabulosos con el que crece el tema, en una suerte de mitopoiesis delirante, imposible de enumerar.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Lo que ocurre es que el Yo, con el delirio, ya no está más solo. No está más huérfano y solo - repetimos- y a merced del grito desesperado de la angustia psicótica. Entonces, ahora, el "radar" , "el telex", " la PC" , " la Internet", la influencia diabólica, la presencia acusatoria de Dios, o las fantasías que aparezcan de cualquier naturaleza, serán las responsables de su mal. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Resulta tranquilizador no sentir y sufrir la quiebra del Yo; no es tan espantosa la vivencia disociaciativa y le brinda al enfermo, una explicación suntuosa y salvadora, por la cual, él resulta ser ahora a cambio, un individuo 'priviligeado'. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Vemos entonces, que la patoplastia posee una capacidad noemática (palabra que proviene de "noema" : figura retórica del griego "nous", pensamiento, concepto o idea ) que consiste en expresar una cosa y hacer entender otra distinta. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El "Nous" salva al Yo quebrado y es por este mecanismo que se puede entender de un modo simple "el rescate del Yo" que realiza el delirio, cuando el sujeto discurre desvariadamente, no sólo desde el punto de vista clínico, sino también, como veremos, desde el proceso imaginario del pensamiento y en lo simbólico del tema. <br />
<br />
Cuando nos preguntamos por qué un loco delira con el Demonio o cree ser Dios, podríamos aproximar la hipótesis de explicar que tales temas, le sirven al enfermo para hallar en la ficción una excusa válida, no sólo para divulgar el Delirio de una forma inocente e ingenua - como diría Falret - sino que también porque invoca su propia salvación. Pero asimismo diremos que un loco es siempre un loco, mientras sienta en su cuerpo y en el sensorio, las consecuencias de sus desvaríos. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Los sentidos son los últimos mecanismos orgánicos a que acude el enfermo para poder hallar algún sentido a la realidad de su locura. <br />
"Passio in sensibus", definía Asclepíades a la alienación: la pasión puesta en los sentidos.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Delirio, quiere decir, salirse (de- ) del camino: de la "lira", ruta que los antigüos romanos usaban para trazar sus caminos con el fin de llegar a sus villas y ciudades. Quien se sale del camino, se pierde; y el delirio alude a la pérdida del hilo de la cordura y de la sensatez. Y sépase que locura no es perder la razón, sino cavilar en demasía. <br />
Pasaremos ahora, revista a los dos temas delirantes que estamos estudiando; el demonológico y el místico</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>3- El delirio demonológico</b></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Ellemberger, Zilboorg y Owsei Temkin tres conspicuos historiadores de la Psiquiatría refieren que más de las tres cuartas partes de las mujeres víctimas de la hoguera, quemadas como "brujas" por la Inquisición, padecian de esquizofrenia con delirio demonológico, psicosis histéricas o de epilepsia temporal. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El tema aludía inevitablemente a la invasión o posesión demoníaca por la entrada de un íncubo, que se introducía por cualquier sentido u órgano sensorial; el más abyecto y abominable era la introducción de Lucifer, por la vía vaginal o anal. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El "Malleus Malleficarum" (El Martillo de las Brujas) escrito por los Dominicos Sprenger y Kraemer, en 1484 -que hoy, bien podríamos llamar un manual simple y empírico de perturbaciones mentales sumadas las disposiciones legales aplicables de la época- advertía de ello, por la presencia de zonas anestésicas o hiperestésicas halladas en la piel desnuda de la mujer en estudio, descubiertas por el hábil compás explorador del exorcista de turno. <br />
<br />
Pero había otros métodos que se combatían con fruición, como la entrada del Demonio a la persona, por medio de una "voz", o "voces"; de una voz escuchada en uno u otro receptor auditivo con el aditamento -tácito o explícito- de algún mandato execrable, sucio o abominable. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Obsérvese, que lo típico de los trastornos alucinatorios iniciales del delirio paranoide del esquizofrénico, son precisamente las "voces" así mentadas y verbalizadas. Los temas referenciales casi constantes son la imprecación, la denostación y la acusación de ser un homosexual.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En este Cuerpo Médico Forense, hemos tenido la oportunidad de estudiar exhaustivamente, delirios a temática demonológica, con una franca exoactuación ferozmente homicida. Pues tal como el enfermo vive en el comienzo su patología, las voces se le imponen (no son buscadas); duda primero en creerlas y posteriormente se empeña en divulgarlas. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Esta fase previa, prodrómica, en el período de incubación de la psicosis, en la que el enfermo aún frágil e indefenso, en plena escisión del Yo, posee un atisbo de lucidez. La misma se halla vinculada, por la resistencia que ofrece el enfermo en creer lo que se le impone a través de sus sentidos, aspecto que constituye a mi juicio, la vivencia más caótica en el proceso de enloquecimiento.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Los esquizofrénicos alucinados como se alude en el relato fueron junto a la histeria convulsiva mayor y la epilepsia temporal, quizás las víctimas propiciatorias más halladas en esta época oscura de la Historia. Los Jueces Inquisores, fueron también quizás crédulos, o bien personalidades narcisísticas, fanáticos o directamente delirantes paranoicos. <br />
<br />
Es cierto, que un psiquíatra avezado y estudioso, a esta altura del texto que va leyendo, concibe que podemos estar mezclando la naturaleza del delirio de influencia de la esquizofrenia con el síndrome delirante propiamente dicho. No; no se trata en absoluto de mezclar ambas entidades, tan bien diferenciadas por la clínica.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Sí, nos hallamos enrolados en la postulación básica del "impacto órgano-dinámico", provocado "in toto" al psiquismo por la enfermedad mental, criterio gestado por Henri Ey (1900-1977), previamente concebido embrionariamente por Eugen Bleuler (1857-1939 ) en el concepto de la "Spaltung" (escisión) y por Pierre Janet, ya citado, en su "desagrégation psyquique". </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Los estados productivos psicóticos, ya sean de naturaleza evolutiva principalmente esquizofrénica o delirante aguda o bien crónica, hallan su causalidad en un estadio de disolución original del sistema energético del aparato psíquico. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Primeramente, cuando todavía no está inficionada la forma de enfermar, con la temática propiamente dicha del delirio, el sujeto por alguna razón "elije" la expresión clínica de la enfermedad mental que desarrollará, con la defensa argumental que le resulte más eficaz. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Dicha temática contiene los principios primordiales de la vida psíquica. Las vivencias delirantes primarias, se crean dentro del modelo del famoso "chassé croisé", esto es, en el intercambio recíproco y simultáneo de contenidos ideo-afectivos por otros bloques ideicos devenidos de la naturaleza neosignificativa del delirio que se genera. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Por ejemplo, el sujeto delira que es (o puede ser) Objeto de la posesión de Belcebú, pero ello sucede a socaire que Belcebú lo proteja de otro proceso imaginario subyacente aún más peligroso, por ejemplo el de quedar a merced de sus impulsos autodestructivos u homicidas, o de que se haga ostensible y manifiesta a los demás, una miseria psicológica que se pugna por ocultar. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Va de suyo, que tal mecanismo le otorga psicodinámicamente al Delirio, el carácter de una superestructura surgida de la escisión del Yo que a la postre resulta ser "benefactora" para el sujeto, no sólo en cuanto a la temática, sino también a lo relativo de su valor axiológico. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En pocas palabras, halla un apotegma, tal como: "Mal, sé tu mi Bien". </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Veamos un ejemplo clínico. Una enferma de 23 años, bonita y agraciada, es traída al Hospital Psiquiátrico, con síntomas primarios esquizofrénicos e internada con su hermana gemela. La citada hermana, la más afectada de la psicosis tiene la convicción de estar poseída por el Demonio, que lo objetiva en sus vecinos; sabe de ello, por las "voces demoníacas" que escucha, los mensajes "envenenados" que recoge telepáticamente a través de la radio y la TV; la buscan desnudar, profanar y filmar cuando defeca u orina; y además, da cuenta de la presencia del Maligno, por los olores putrefactos y de los mefíticos gases que "les envían por debajo de la puerta" (sic). </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La otra hermana, inducida por el delirio de la más enferma asiente en un todo el discurso delirante de la gemela. No oye voces, pero revela que ello quizás se deba a su propia "incompetencia" ya que su hermana tiene más "dones y poderes" para captar la presencia del Maligno. <br />
La inducida, acepta finalmente la presencia del Demonio; acude a Dios para que las salve a ambas, pero nada hay contra el Diablo, ya que su hermana está en sus garras y entonces tampoco hay salvación para ella. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Aún así, todo mejora, cuando son separadas y reciben tratamiento aislado una de la otra; pues por la mutua complementariedad del delirio, la inductora sobreañade el delirio de la inducida y se retroalimentan mutuamente.<br />
Ponemos este ejemplo, ex profeso, de una verdadera "folie à deux" con tendencia procursiva y exoactuadora porque es bastante frecuente verlo en la demonopatías, en la clínica y en la psiquiatría forense. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Creemos sin duda que la frecuencia está dada, no sólo por el alto voltaje de afectividad del delirio inductor, sino además por la sobrecogedora aceptabilidad sugestiva del texto delirante de la parte inducida, que no vacila un ápice en aceptarlo como cierto. <br />
Pues no debemos olvidar que la sugestión es uno de los fenómenos primordiales en la génesis del delirio.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La sugestión hace posible la credibilidad y aceptabilidad de una idea erróneamente concebida. Tal mecanismo, genera una realidad interna muy especial, en cuyo ámbito sólo existe incertidumbre y miedo. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><span style="background-color: #073763; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"></span><br />
<span style="font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><div style="text-align: justify;"><br />
<span style="background-color: #073763;"></span><br />
<span style="background-color: #073763; color: yellow;">Por la sugestión, algo puede ser o no verdad; y si resulta ser verdad, la misma, quizás pueda ser vital o letal para el sujeto, según como se la imagine. En suma, la sugestión posee su hábitat, en los propios confines de la influencia para la Vida o para la Muerte, de ahí su tremendo poder y su arrolladora potencia. </span></div></span><span style="background-color: #073763;"></span><br />
<div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763;"></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Muchos fanáticos, sectarios en su mayoría, se apoyan en la sugestión individual o colectiva para reclutar adeptos. Por la fuerza coercitiva de la misma, logran captar voluntades, individuales o públicas respecto a hacer creer "a pie juntillas" en una ficción, casi siempre con un fin espúreo, no exento y ávido de poder económico. (Léase al respecto, el enjudioso trabajo de la Dra. M. Madueño "Sectas coercitivas" - Rev. de la Asociación de Magistrados y Funcionarios de la Justicia Nacional- T.26; Año XIV; pp. 239-257) </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Ahora bien. Porque, nos preguntamos suele ser frecuente, el delirio demonológico "de-a-dos" o de más personas. Y contestamos, quizás por la carga heredegenética que portan; pero también porque dos, o tres, o muchos, son mágica, imaginaria y sugestivamente mucho más poderosos, para defenderse contra el Maligno. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Cada parte delirante, es la representante de una miseria tenebrosa que lucha por defenderse y ocultarse; y que el Demonio con su poder, es capaz mágicamente de poder descubrir, desnudar y mostrar a los otros. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En efecto, Falret y Lasègue en el prístino trabajo sobre ésta locura, que llamaban también "folie communiquée" (locura comunicada) decían : "existen diferencias que obedecen más a las experiencias afectivas que a los procesos intelectuales...todo individuo marcado por la experiencias afectivas infortunadas, guarda las nociones de la miseria que sufrió" . </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">( " Il y a des differences qui sont soumisés plus aux experiencies affectives qu' aux procés intelectuels " .. "Tout individu qui dénote ce experiencies affectives malhereueses garde les notions de la misère qu'il a vécu " ) </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Y no existe nada en el mundo que promueva mayor vergüenza y denigración, que la miseria que se divulga o que imaginariamente pueda solazar a los demás. La persona que se burla de la miseria de un sujeto delirante, puede ser atacado y destruido por éste, de una manera simétrica, con la misma crueldad y desparpajo, a cómo se la recibió. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El Demonio es un atacante dañino, pues hostiga al sujeto desde su mismidad o a través de ciertos Objetos; pero a la vez también es un aliado para conjurar y desatar las venganzas contra sus perseguidores. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">En tal sentido, a Satanás se lo utilizará innumerables veces para la práctica ritualista y conjuratoria de vengazas personales (o colectivas); de ahí la peligrosidad que entrañan estos delirios. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El Delirio, sea celestial o demoníaco, siempre es centrípeto y bimembre. Concurre desde el Objeto al Yo y desde éste, al significado patológico. Veremos luego, cómo esto último, juega un papel decisivo para que las elucubraciones delirantes sean fecundas y promuevan la tendencia a la acción. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El Objeto (Dios) o el Objeto (Diablo) se presentan al sujeto como destinatario de sus mensajes. El es el elegido, él es el instrumento de su testimonio. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>4- Los delirios místicos</b></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El tema acá no es simple. Por el contrario, creo que para entenderlo es casi necesario entrar en disquisiciones teoréticas, no muy frecuentes desarrolladas y de difícil acceso.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Veamos. De manera regular, como decíamos, el delirante condiciona, inconcientemente, la elección del tema en virtud no sólo de categorías heredoconstitucionales, sino también de los acontecimientos infantiles vividos en la primera y segunda infancia.<br />
<br />
En palabras más sencillas, si un sujeto dotado de una carga importante heredoconstitucional delirante endógena, se crió, por ejemplo, en un ambiente familiar donde padeció fuertes experiencias traumáticas exógenas a causa de una enseñanza religiosa distorsionada, es verosímil que desarrolle una patología discursiva vinculada con esta temática.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Ahora bien; hemos estudiado a qué imagen de Dios se refiere el delirante místico cuando delira y la misma no resulta precisamente de una imagen beatífica, producto de la versión contemplativa de la Naturaleza y del Universo.<br />
<br />
Más bien es inquietantemente antitética, aún cuando curiosamente, el enfermo delirante místico puede practicar coetáneamente una religiosidad casi normal, tal como veremos luego. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Como preámbulo diría que actualmente, ninguna persona algo pensante, que se diga religiosa, atea o agnóstica, adscribiría a Dios Padre el carácter antropromórfico de un personaje viejo, de barba blanca, lanzando rayos y centellas, según su ira y antojo; que nos prodiga un bienestar inmenso, cuando nos creemos "buenos" haciéndonos llegar en premio, el olor a incienso hasta nuestras narices. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Dicho criterio, es un concepto imperativo categórico de la deidad. Este dios, más que Dios Padre, es una especie de "sheriff" de las alturas. Representa al dios primitivo tribal, característico del animismo propio del ancestro que ha sido plasmado en el arte pictórico de las primeras producciones artísticas de la Humanidad. Es el dios que toma Freud en Totem y Tabú, para describir el precipitado teúrgico del Superyó, de la primitiva y anciana versión del "padre terrible" de la horda primitiva y salvaje. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Responde a una imagen "extrinsequista" de la deidad, que viene de afuera, surgido del terror y del miedo profundo a la misma. Dicha visión es antitética y contrapuesta a la versión "intinsequista" o inmanente de Dios, surgida de la Fe, de la humildad y del recogimiento amoroso ante lo Divino. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La primera forma simbólica, condice mejor con la hermosa página escrita por Hegel, respecto a la dialéctica que se entabla entre el "Amo y el Esclavo", expuesta en su "Fenomenología del Espíritu" (1807 ). Y es precisamente, a ésta imagen que se aferra el delirante místico. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Psiquiátricamente la locura mística fue incorporada por Emil Kraepelin ( 1856-1926 ) en su octava edición, como subrogado de la paranoia; junto al tema de los inventores, de los perseguidos, y de los megalómanos. <br />
La escuela francesa describía los delirios sitematizados crónicos, de tipo depresivo, o bien de tipo expansivo. En el primer caso, enrolaba los delirios persecutorios, de autoacusación y los de tipo hipocondríacos ("nosomanie"). <br />
Los de tipo expansivo, los subdividía en megalomaníacos, místico-religiosos, eróticos y delirios seniles; a su vez, los delirios místicos, podían tener, bien un estilo teúrgico ("teomanie") con proclividad al arrobamiento y al éxtasis; o bien, ser del tipo depresivo, con temática demonológica, como la ya expresada. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Asimismo H. Jackson, en 1931, describió ciertos estados de excpción crepuscular de la conciencia que denominó "dreamy states" o estados de ensoñamiento mórbido. Tales estados, hoy enrolados en la epilepsia temporal, son de tipo confuso-onírico, de gran exaltación emocional, arrobamiento místico y colorido viviencial.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Durante las crisis crepusculares pueden generarse experiencias delirógenas a punto de partida de las viviencias descriptas. La variedad delirante de la psicosis epilépticas de origen temporal, se desarrollan en los intervalos intercríticos comiciales, como verdades "momentos fecundos" para la producción delirógenas posterior. Como dijimos, tienen fuerte contenido místico, importante catatimia y procursividad a la acción deletérea. <br />
<br />
Ahora bien; entendemos que los delirios místicos más bien puros, son de tipo estático, con tendencia al éxtasis y al arrobamiento.<br />
El período de incubación está signado por la naturaleza bizarra de las ideas de tipo religiosas, tendencia a un ascetismo extravagante y exagerado, con una práctica desmesurada de la liturgia religiosa. El sujeto se impone ejercicios de piedad, de sacrificios, y hasta de martirio, pues cree sentirse "llamado" por Dios.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Sin embargo, todas estas vivencias, casi siempre van acompañadas por una significativa efervecencia sexual, cuyo exutorio final es, casi siempre, la masturbación practicada solitariamente de manera frenética, seguida de culpa y remordimiento. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El delirante místico buscar hallar la figura retórica, noemática de un dios terrible que restaure el hórrido panorama interno que lo quiebra y lo deshace. Necesita de algo que ponga freno a este panorama interno desolador para que dicho frenesí sea legítimo. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Estalla el Delirio y la "voz de Dios" no tarda en escucharse. La oye por los dos receptores auditivos como mensajes proféticos, de anuncios y mandatos. Se hallan cargadas y teñidas de promesas, órdenes de misiones a realizar conjuntamente la aparición de ilusiones celestiales; el enfemo se comunica con Dios, con la Virgen o con los Santos.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Se siente el único receptor de tales mensajes reveladores y cae en la enfermiza creencia de poder divulgarlos como tales. Halla en la patología alucinatoria, la confirmación de que realmente "es Dios" pues las alucinaciones le confirman sus ocurrencias delirantes respecto de una deidad tan particular, como la mencionada. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">El, es el elegido del Objeto y a la vez el homólogo del Objeto. "Soy Dios", es representación de la idea delirante más encumbrada, elocuente y paradigmática. Pero no basta con ello, necesita su divulgación.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Las ocurrencias delirantes místicas, al igual que las fantasías de los niños, arrementen en el aparato psíquico con tal fuerza que inundan al enfermo con dos tipos de neotimias características: el arrobamiento y el éxtasis. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Estas dos vivencias, representan en la esfera afectiva del paciente, la conjunción de un sentimiento grandeza -megalomanía- unida al embelesamiento de sí mismo, quedando hipnóticamente cautivado por la propia admiración subyugante y la elación inmensa que la sustenta. Dichos estados pueden ir acompañados de estados catatónicos. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pasadas las experiencias antedichas los delirantes místicos son proclives al proselitismo y a la revelación de sus estados emocionales, explicando sin ambages lo que sienten y de la manera que lo sienten. <br />
Luego de dichos estados, suelen cometer exabruptos peligrosos en su conducta, no sólo para los demás sino para con su propia persona. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pero lo auténticamente bizarro, aparece con notoriedad, cuando combinan sus ideas delirantes con la exaltación sexual que los embarga, tal como explicábamos.<br />
<br />
En un ejemplo clínico, quizás podamos ilustrar la patología que analizamos. Una enferma de 45 años, casada, después de luchar intensamente contra una serie de vivencias alucinatorias cenestésicas en la zona urovulvoanal, comenzó a rezar sistemáticamente el Santo Rosario para defenderse de sus procaces deseos y de "no caer en la prostitución". Un día, absorta en la oración a Santa Rita ( "la patrona de los imposibles" ) creyó ver en la cabeza de la Santa una corona de siete rosas y una clavada en su frente. Semiotécnicamente fue una ilusión que la calmó extraordinariamente, cayendo en un estado beatífico, pues interpretó la siguiente ocurrencia delirante: "ya no tenía más de qué preocuparse pues su exaltación sexual era celestial" y estaba a resguardo de la caída en prostitución, por esta sublime vivencia. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">La exuberancia de las alucinaciones místicas se hallan también, soterráneamente criticadas por los enfermos, sobretodo en los de tipo parafrénico exaltado.<br />
A ellos mismos también, les parecen anormales e impropias algunas de estas vivencias, las critican y hasta se ríen de ellas con descaro; pero las aceptan, pues como son "celestiales" no hay más remedio que vivirlas. Dicha divergencia entre lo imaginario y lo real, me ha parecido siempre muy significativa y patognomónica del delirio místico. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Según he podido ver por mi experiencia clínica, estos mismos enfermos, cuando se dirigen piadosamente, en sus oraciones a Dios Padre o a sus Santos, lo hacen afectiva y volitivamente de manera muy diferente a cuando deliran.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Y cuando se les "toca" el tema delirante y se le resalta la contradicción con que se expresan, contestan malhumorados, secamente y hasta con fastidio, dichos tales como : " ¡ éso es otra cosa, Dr ! ". <br />
¿ Y cuál es la diferencia entre los Santos y locos místicos ?<br />
La respuesta excede el presente trabajo. Digamos únicamente que los Santos han abrazado el misterio de lo Infinito y de lo misterioso, para continuar un camino que no tiene retorno. Se nutren de la inmanencia amorosa de Dios, en la "obsesión amorosa creadora" sin importante el dolor o el martirio. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Y si bien poseen al comienzo, ante lo revelado, un miedo similar que inspira la versión tremenda del "padre terrible" mencionado, la trayectoria de su vida se halla signada por el Amor y la Oblación. Representa un misterio insondable y profundo de la Fe, que se sustrae a la investigación exclusivamente psíquica.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Existen muchos ejemplos de Fe "loca", por decirlo de alguna manera. Recuerdo, uno, tal vez excelso: <br />
Tomás Moro, desde la Torre de Londres le escribe a su hija Meg antes de ser decapitado de ésta manera: "aún cuando bien sé que han sido grandes mis miserias y bien merezco que Dios me deje resbalar...nunca desconfiaré de EL , Meg, me entregaré a El y solo El, me sacará del río revuelto llevándome a la otra orilla"...</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Colofón</b></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Cerrando parcialmente -según estimo- este difícil trabajo, creo que la demonopatías son más enrolables en la patología disociativa de la esquizofrenia y a la "folie-à-deux"; y que los delirios místicos se enrolan más en la paranoia kraepeliniana.<br />
Durante casi trescientos años de auge demonológico, se quemaron muchas enfermas ("brujas") que no surgieron en vano, sino que su invención y persecución fue alimentada por delirantes paranoicos místicos, creídos y envilecidos por la idea mesiánica de que eran "dioses" o directamente "Dios". Cuando Johann Weyer (1515-1588) después de un largo proceso intelectual con espíritu crítico y científico, expone claramente que las brujas, no son verdaderas sino productos de la imaginación y de la sugestión, en su "Praestigiis Daemonum" (1517) surge al poco tiempo el inquisidor J. Bodin que buscará por todos los medios destruir la naruraleza científica y protectora del pensamiento de Weyer, tildándolo de apóstata y herético. <br />
Así, se podrían volcar numerosísimos ejemplos de la Historia y de la actualidad también. La paranoia mística constituye un sistema de pensamiento paralógico con el cual el enfemo acusa para defenderse, encontrando en la acusación el mejor sostén para restaurar la fragilidad de sus ideas. La damnificación resulta ser a la postre cuasi creíble, tal como lo he observado en el Cuerpo Médico Forense durante el inicio y desarrollo de algunos delirios sistematizados, en el momento de las "falsas denuncias". Dicho concepto clínico puede hacerse extensivo a los delirios que estamos tratando.<br />
Henry Baruk, el célebre psiquátra francés proclamaba que "el paranoico acusa para no sentirse acusado" pues no hay mejor defensa que un ataque impiadoso. Ello se halla muy bien representado en la actividad delirante del paranoico místico. <br />
La estructura de personalidad de este personaje delirante temático es la de ser un narcisista, un infatuado, que a la vez está dotado de una endeble y muy frágil concepción de sus ideas, pues la naturaleza desviada de las mismas asientan sobre su miedo, su terror y en un tipo de envidia muy pérfida y contagiosa. Y si ésto se instrumenta "en nombre de Dios" con poder y con dinero, la paranoia mística, se convierte en fuertemente lesiva para los demás congéneres. <br />
Como decía Michelet "la Bruja nació de la deseperación y el miedo" -agregaría yo- de la angustia surgida frente a la locura indomeñable. El Malleus y Bodin representaron el fuego de una misma antorcha, con ideas plenas de polémicas de propaganda y de lucha, táctica desesperada para una batalla final, en la que no estuvo ausente el deseo de erradicar la locura con la purificación por la hoguera. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Pero esto fue y es utópico. La locura forma parte de la condición humana; y constituye para nosotros, los médicos, un objeto científico de estudio y para los juristas, el desarrollo de un programa por el cual la sociedad en su conjunto la acepte como tal.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;"><b>Referencias Bibliográficas:</b></span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Bluglass R.; Bowden,P: "Principles and Practice of Forensic Psychiatry; Churchil Livingstone; 1990. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Cárcamo, Celes E.: "Escritos"; Edt. Kargierman; Bs.As. 1992</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Ellemberger F. Henry: "El descubrimiento del Inconciente" Editorial Gredos, Madrid; 1976.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Ey, Henry: "Estudios sobre los delirios"; Paz Montalvo", Madrid, 1950.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Gilbert Ballet; Anglade; Séglas; Dupré: "Traité de Pathologie Mentale";8, Place de l' Odeon; Paris, 1903. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Lain Entralgo, P. : "Enfermedad y Pecado"; Toray, Barcelona, España, 1961.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Nicolay Fernando: "Historia de las Creencias" Edit. Americana; Argentina; Bs.As.; 1947.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Temkin Owsei: "The falling sickness"; The Johns Hopskins Press- Baltimore-London; Second Edition; 1971.</span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow;"> </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #073763; color: yellow; font-family: Trebuchet MS; font-size: x-small;">Zilboorg, G.; George,H.: "Historia de la Psicología Médica"; Hachette; Bs.As. 1945.</span></div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-67246957858454316832012-01-15T04:10:00.000-08:002012-01-15T04:10:29.945-08:00Lesión hepática tras traumatismo por accidente de tráfico<h1 class="titular01-1"> </h1><div class="entrada"><br />
<div class="view view-article view-id-article view-display-id-block_3 view-dom-id-2"><div class="view-content"><!-- views-view-unformatted.tpl.php --><div class="views-row-1 views-row-first views-row-last"><div class="phpcode"><a href="http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-medicina-legal-285/lesion-hepatica-traumatismo-accidente-trafico-90028305-medicina-legal-imagenes-2011#07c135a5e18ab1c5109f2cf5f1541730" title="Vidal Gutiérrez, Claudina"><span style="color: #f3f3f3;">Vidal Gutiérrez, Claudina</span></a><span style="color: #f3f3f3;">; </span><a href="http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-medicina-legal-285/lesion-hepatica-traumatismo-accidente-trafico-90028305-medicina-legal-imagenes-2011#16e1bcc807f054512b20773e640b6fad" title="Canós Villena, Juan Carlos"><span style="color: #f3f3f3;">Canós Villena, Juan Carlos</span></a></div></div><!-- / views-view-unformatted.tpl.php --></div></div><span style="color: #f3f3f3;"> </span><br />
<span style="color: #f3f3f3;">Publicado en Rev Esp Med Legal.2011; 37 :129-30 - vol.37 núm 03 <!--p// print format_date($sum_date,'custom','d/m/Y')--></span></div><span style="color: #f3f3f3;"> </span><br />
<div class="clear-block block block-elsevier_i18n" id="block-elsevier_i18n-elsevier_language_switcher_article"><div class="content"><div class="mod-white"><span style="color: #f3f3f3;"><strong>Leer en:</strong> </span><a class="language-link" href="http://www.elsevier.es/en/revistas/revista-espa%C3%B1ola-medicina-legal-285/liver-injury-after-road-traffic-accident-trauma-90028305-medicina-legal-imagenes-2011" language="en-GB" title="English"><span style="color: #f3f3f3;">English</span></a><br />
<span style="color: #f3f3f3;"><strong>Descargar PDF en:</strong> </span><a act="pdf" class="download elsevier_logging" clid="0" did="90028305" href="http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90028305&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=285&ty=54&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=285v37n03a90028305pdf001.pdf" target="_blank" title="Español"><span style="color: #f3f3f3;">Español</span></a></div></div></div><div class="article_body article_body_full mod-texto"><h2 class="titular02"><span style="color: #f3f3f3;">Texto completo</span></h2><span style="color: #f3f3f3;">Varón de 28 años de edad, camionero de profesión, que sufre un accidente de tráfico con precipitación del camión y queda atrapado bajo la cabina del camión durante 6 horas. Fue derivado al centro hospitalario con diagnósticos de fractura de tibia y peroné derechos, edema y falta de pulso en extremidad inferior, evolucionó hacia rabdomiólisis con fallo renal agudo. La tomografía computarizada (TC) abdominal inicial fue normal; a los 2 días se realizó una nueva TC que mostró imágenes indicativas de isquemia intestinal, por lo que se practicó una laparotomía exploradora, en que se halló trombosis del tronco celiaco, isquemia hepática e isquemia de intestino delgado y bazo. La evolución fue desfavorable hacia el fallecimiento.</span><br />
<span style="color: #f3f3f3;">Se practicó autopsia judicial que demostró, en el lóbulo hepático derecho, un área que se interpretó como necrosis hepática <i>versus</i> contusión hepática (fig. 1). </span><br />
<div class="elsevierArticle_align_center"><a class="lightbox-processed" href="http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/285/285v37n03/grande/285v37n03-90028305fig1.jpg" rel="lightbox"><span style="color: #f3f3f3;"><img alt="Figura 1 Imagen macroscópica de fragmento hepático. Muestra un infarto hepático de morfología triangular de base externa, de 3 × 3 cm en la superficie subcapsular, de color gris blanquecino. La superficie de corte es lisa y brillante y la textura y la morfología se sitúan dentro de la normalidad." src="http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/285/285v37n03/285v37n03-90028305fig1.jpg" /></span></a></div><div class="elsevierArticle_align_center"><span style="color: #f3f3f3;"><b>Figura 1 </b>Imagen macroscópica de fragmento hepático. Muestra un infarto hepático de morfología triangular de base externa, de 3 × 3 cm en la superficie subcapsular, de color gris blanquecino. La superficie de corte es lisa y brillante y la textura y la morfología se sitúan dentro de la normalidad.</span></div><span style="color: #f3f3f3;">La histología evidenció necrosis subcapsular bien delimitada, con esteatosis centrolobulillar leve y extravasación hemática focal. No se objetivaron cambios de trombosis vascular. Ausencia de fibrosis o desestructuración arquitectural. Inflamación crónica portal leve (figs. 2 y 3).</span><br />
<div class="elsevierArticle_align_center"><a class="lightbox-processed" href="http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/285/285v37n03/grande/285v37n03-90028305fig2.jpg" rel="lightbox"><span style="color: #f3f3f3;"><img alt="Figura 2 Histológicamente se observa necrosis subcapsular bien delimitada con extravasación hemática asociada y esteatosis centrolobulillar leve. No se objetivan cambios de trombosis vascular. Ausencia de fibrosis o desestructuración arquitectural. Inflamación crónica portal leve (H-E, ×400)." src="http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/285/285v37n03/285v37n03-90028305fig2.jpg" /></span></a></div><div class="elsevierArticle_align_center"><span style="color: #f3f3f3;"><b>Figura 2 </b>Histológicamente se observa necrosis subcapsular bien delimitada con extravasación hemática asociada y esteatosis centrolobulillar leve. No se objetivan cambios de trombosis vascular. Ausencia de fibrosis o desestructuración arquitectural. Inflamación crónica portal leve (H-E, ×400).</span></div><div class="elsevierArticle_align_center"><a class="lightbox-processed" href="http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/285/285v37n03/grande/285v37n03-90028305fig3.jpg" rel="lightbox"><span style="color: #f3f3f3;"><img alt="Figura 3 Histológicamente se observa la presencia de extravasación hemática y de esteatosis asociada de localización periportal (H-E, ×200)." src="http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/285/285v37n03/285v37n03-90028305fig3.jpg" /></span></a></div><div class="elsevierArticle_align_center"><span style="color: #f3f3f3;"><b>Figura 3 </b>Histológicamente se observa la presencia de extravasación hemática y de esteatosis asociada de localización periportal (H-E, ×200).</span></div><b><span style="color: #f3f3f3;">Diagnóstico: infarto hepático subcapsular. </span></b><br />
<span style="color: #f3f3f3;"><hr /></span><span style="color: #f3f3f3;"> * Autor para correspondencia <br />
<i>Correo electrónico:</i></span><a href="mailto:claudinavidal@gmail.com"><span style="color: #f3f3f3;">claudinavidal@gmail.com</span></a><span style="color: #f3f3f3;"> (C. Vidal Gutiérrez).</span><br />
<span style="color: #f3f3f3;">Recibido el 5 de julio de 2011; <br />
aceptado el 11 de julio de 2011</span><br />
<span style="color: #f3f3f3;"><hr /></span><b><span style="color: #f3f3f3;">Bibliografía general</span></b><br />
<span style="color: #f3f3f3;">DiMaio VJ, DiMaio D. Forensic Pathology. 2.ª ed. Boca Ratón: CRC; 2001.</span><br />
<span style="color: #f3f3f3;">Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins y Cotran Patología Estructural y Funcional. 7.ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.</span><br />
<span style="color: #f3f3f3;">Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. 9.ª ed. St. Louis: Mosby; 2004.</span></div><!-- Definicion de region CONTENT--><div class="clear-block block block-views" id="block-views-article-block_4"><div class="content"><div class="view view-article view-id-article view-display-id-block_4 view-dom-id-4"><div class="view-content"><!-- views-view-unformatted.tpl.php --><div class="views-row-1 views-row-first views-row-last"><div class="phpcode"><div class="mod-texto"><div class="pb10"><span style="color: #f3f3f3;"></span></div><span id="07c135a5e18ab1c5109f2cf5f1541730"><span><span style="color: #f3f3f3;">Vidal Gutiérrez, Claudina<sup>a</sup>; <span id="16e1bcc807f054512b20773e640b6fad"><span>Canós Villena, Juan Carlos<sup>b</sup></span></span></span></span></span><br />
<span style="color: #f3f3f3;"><sup>a</sup>Institut de Medicina Legal de Catalunya, Barcelona, España</span><br />
<span style="color: #f3f3f3;"><sup>b</sup>Servicio de Histopatología, Departamento de Barcelona, Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses, Barcelona, España</span></div></div></div></div></div></div></div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-41048051708999847202012-01-15T04:05:00.000-08:002012-01-15T04:13:28.415-08:00¿Debemos considerar los potenciales visuales evocados una prueba objetiva? A propósito de un caso<h1 class="titular01-1"> </h1><div class="entrada" style="text-align: justify;"><a href="http://www.blogger.com/post-create.g?blogID=1866208115850731821#d5249b77fa2a0e413a4922e0a801d92c" title="Menéndez de Lucas, José Antonio"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Lucas, José Antonio</span></a><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">; </span><a href="http://www.blogger.com/post-create.g?blogID=1866208115850731821#1b89cb73f222166e21dad61b57c97e0e" title="Luque Mialdea, Francisco"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Luque Mialdea, Francisco</span></a><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">; </span><a href="http://www.blogger.com/post-create.g?blogID=1866208115850731821#6dc22044285bbeaf9ca67ca769fd9a99" title="Molina Seoane, Verónica"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Molina Seoane, Verónica</span></a></div><div class="entrada" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"> </span></div><div class="entrada" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></div><div class="entrada" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Publicado en Rev Esp Med Legal.2011; 37 :169-72 - vol.37 núm 04 </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"> </span></div><div class="content" style="text-align: justify;"><div class="mod-white"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></div></div><h2 class="titular02" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Resumen</span></h2><div class="article_body article_body_abstract mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"> Los potenciales visuales evocados (PVE) clásicamente han sido considerados una prueba objetiva para la exploración de las lesiones de la vía visual. Cuando se utiliza esta prueba en el ámbito medicolegal, se debe asegurar la colaboración del paciente. En este artículo se analiza el caso de un lesionado con PVEP (pattern reversal) alterados, pero sin defecto pupilar aferente relativo ni alteraciones en el examen del fondo de ojo. Se realizaron pruebas clínicas de simulación y de cribado que fueron indicativas de simulación. Ante un lesionado que refiere pérdida de la agudeza visual monocular postraumática con PVEP normales, se ha de valorar el origen funcional (histeria o simulación) de la pérdida visual. Pero cuando presenta los PVEP alterados, es posible la falta de cooperación al realizar la prueba. Siempre se debe valorar el resultado de los PEVP, junto con todos los datos objetivos de la exploración clínica, que sigue siendo el método de elección para poner de manifiesto la simulación. </span></div><div style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>Palabras clave </strong>Potenciales visuales evocados (PVE); Oftalmología; Simulación; Pérdida visual funcional; Valoración del daño corporal</span></span></div><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"><div style="text-align: justify;"><br />
</div></span><span style="background-color: #f3f3f3;"></span><span style="color: black;"></span><br />
<h2 class="titular02" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Texto completo</span></h2><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><b><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Introducción </span></b></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Los potenciales visuales evocados (PVE) son una prueba complementaria de indudable interés tanto clínico como medicolegal, pero debemos ser muy cautos a la hora de extrapolar los resultados de estas pruebas realizadas en el ámbito asistencial al contexto jurídico, en el que pueden estar en juego importantes intereses económicos.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">El objetivo de este artículo es reflexionar sobre la validez de los PVE dentro del ámbito medicolegal, a propósito de un caso recientemente valorado en la Sección de Oftalmología de la Clínica Médico Forense de Madrid.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><b><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Descripción medicoforense </span></b></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Se trataba de un varón de 30 años de edad, que había sufrido un alcance posterior en el turismo en que viajaba como copiloto, con el cinturón de seguridad correctamente ajustado. Llevaba puesto un collarín cervical blando por un accidente similar ocurrido 5 días antes, que no ocasionó lesiones oculares. No refiere otros antecedentes patológicos reseñables.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">En el informe de primera asistencia fue diagnosticado de contractura paravertebral cervicodorsal sobre la que sufría previamente, por el accidente de tráfico anterior, cefalea y policontusiones (contusión temporal derecha sin herida y contusión dorsolumbar). No se produjo una contusión ocular directa.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">El lesionado sufrió una pérdida brusca de visión en el ojo derecho (OD), que afectaba a todo el campo visual, salvo un islote de visión en la zona superior, por lo que fue remitido a un servicio de oftalmología para su valoración. En la exploración oftalmológica realizada, se encontró una agudeza visual en el OD de 0,2 que con agujero estenopeico mejoraba a 0,3. No se encontró defecto pupilar aferente relativo (DPAR) en el OD. El defecto pupilar aferente relativo (signo de Marcus Gunn) consiste en la dilatación de la pupila al pasar la luz desde el ojo sano al ojo que tiene una alteración del nervio óptico, pues la aferencia desde el nervio sano es normal y produce una miosis que es mayor que la producida por el reflejo fotomotor directo del ojo con la neuropatía óptica. Además, la exploración del fondo de ojo era normal, sin alteración en la coloración o los bordes papilares, salvo una "zona blanquecina sobre los vasos peripapilares inferiores". Se sospechó una neuritis óptica postraumática derecha, por lo que se ingresó al lesionado y se lo trató con bolos intravenosos de corticoides. No se dispone de datos de las pruebas de imagen (RM, TC) realizadas.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">A los 5 días el paciente fue remitido a su hospital de referencia, donde se apreció que la agudeza visual del OD había empeorado a "cuenta dedos a 1 m", y presentaba un DPAR en el OD. El campo visual en ese ojo estaba completamente abolido, salvo un pequeño islote de visión temporal superior, y se realizaron unos PVE <i>pattern,</i> que mostraron un llamativo descenso de la amplitud y un aumento de la latencia de la onda P100 en el OD. Se diagnosticó una "probable neuropatía óptica traumática indirecta del OD (avulsión de vasos de la piamadre que irrigan el nervio óptico)".</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">A la exploración del lesionado en la Clínica Médico Forense, presentaba una agudeza visual en el OD de tan sólo cuenta dedos a 20 cm por la parte superior del campo visual. La agudeza visual del OI era normal. Destacaba la ausencia de defecto pupilar aferente relativo en el OD y el aspecto rigurosamente normal del fondo de ambos ojos, por lo que se planteó que se tratara de una pérdida visual de naturaleza no orgánica y se realizaron pruebas exploratorias clásicas de simulación, como la "prueba de la vela" (que fue indicativa de simulación de amaurosis en el OD) y el test psicométrico de cribado de simulación (Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas: SIMS) que superó el punto de corte, para sospecha de simulación.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Al encontrar incoherencias entre la exploración oftalmológica realizada y el resultado de una prueba complementaria, en principio objetiva, como son los PVE, se solicitó por escrito al Servicio de Oftalmología del Hospital Público donde se habían realizado los PVE que se repitiera la prueba. Se sugirió la realización de unos nuevos PVE, pero utilizando en lugar de un estímulo con damero de ajedrez, otro tipo de estímulo (<i>flash</i> u <i>"onset/offset"</i>) menos sensible a condicionantes externos tales como la falta de atención. No se accedió a la petición alegando no disponer de la tecnología necesaria para realizar la prueba solicitada, ni corresponderles a ellos cumplimentar nuestra solicitud, ya que al ser lesiones derivadas de un accidente de tráfico, consideraban que debería ser la compañía de seguros interesada la encargada de realizar estas pruebas.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">En nuestro informe pericial se dio prioridad a los signos objetivos hallados en la exploración oftalmológica realizada directamente por nosotros (ausencia de DPAR, ausencia de afección de la papila del OD, signos clásicos de simulación, etc.) sobre el resultado contradictorio de una prueba complementaria aportada (PVE) cuyo registro era claramente indicativo de la existencia de una importante secuela (amaurosis del OD consecutiva a neuritis óptica postraumática). La razón fundamental es que nosotros ignorábamos las condiciones exactas en las que había sido realizada esta prueba y el grado de supervisión aplicado por parte del explorador. </span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">La conclusión de nuestro informe pericial fue que no se encontraban signos exploratorios objetivos que permitieran establecer una relación de causalidad sólida entre la importante secuela referida por el lesionado (amaurosis derecha) y las lesiones sufridas en el accidente de tráfico. </span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Fuimos citados a juicio, y estábamos dispuestos a defender con argumentos científicos ante el juez las conclusiones de nuestro informe, pero este juicio nunca llegó a celebrarse porque, el día que estaba señalado, el abogado del lesionado aportó un escrito en el que comunicaba al Juzgado de Instrucción que renunciaba a las acciones penales, por lo que se procedió al archivo de la causa.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><b><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Discusión </span></b></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Los PVE se han considerado clásicamente una prueba complementaria muy útil, aplicable al ámbito medicolegal para objetivar lesiones de la vía óptica que ocasionan una reducción de la agudeza visual del lesionado. La prueba consiste esencialmente en recoger la respuesta eléctrica a nivel del área visual encefálica (corteza occipital) tras someter al paciente a un estímulo luminoso estandarizado. Cuando registramos un trazado normal, este indica que toda la vía óptica desde la retina hasta la corteza occipital está intacta y, por el contrario, un incremento en la latencia o una disminución en la amplitud de sus ondas (fundamentalmente de la P100) son indicativos de afección macular del nervio óptico o de la vía retroquiasmática a cualquier nivel. Esta prueba estaría indicada, dentro del ámbito forense, en situaciones en que el resultado de las pruebas subjetivas de determinación de la agudeza visual no nos parece fiable, es decir, ante sospecha de simulación<sup>1</sup>. Incluso se ha llegado a considerar que la agudeza visual puede estudiarse "de una manera completamente objetiva sin contar con la colaboración del paciente" mediante los PVE<sup>2</sup>. En nuestra opinión, esta afirmación es excesivamente categórica y habría que hacer algunas matizaciones, teniendo en cuenta que podemos encontrar respuestas "anormales", producidas voluntariamente en sujetos normales<sup>3,4</sup>.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Según el estímulo visual que empleemos al realizar la prueba, existen fundamentalmente tres tipos de PVE<sup>5,6</sup>: </span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><i>1.</i> PVEF o potenciales visuales con estímulo no estructurado mediante <i>flash,</i> que hasta 1970 fue el único modo de realizar la prueba y que utiliza un <i>flash</i> estroboscópico dentro de una cúpula de Ganzfeld, que proporciona una distribución uniforme de la luz explorando cada ojo por separado. Estos PVEF son muy variables de un individuo a otro, pero la variación entre los dos ojos de un mismo individuo es inferior al 10%. Las alteraciones bilaterales de estas ondas en el tiempo de latencia, variación en la forma o disminución de amplitud, son difíciles de interpretar dada la gran variabilidad interindividual pero, por el contrario, las afecciones unilaterales de la vía óptica se traducirán en una gran asimetría en la respuesta al explorar cada ojo por separado. Por lo tanto, los PVEF son muy útiles para explorar la función de una vía óptica si la otra está indemne y nos sirve de comparación. Podemos encontrar esta situación en los casos de neuropatías ópticas postraumáticas, como el caso que nos ocupa. </span></span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><i>2.</i> PVE tipo <i>onset/offset</i> con estímulo estructurado que no alterna, sino que aparece y desaparece manteniendo la luminosidad constante. Este tipo de PVE es útil en pacientes con nistagmos o cuando sospechamos alteraciones funcionales o simulación, ya que no resulta afectado por pérdidas de fijación.</span></span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">3. PVE tipo <i>pattern reversal</i> o con estímulo estructurado mediante <i>pattern</i> o damero (PVEP), similar a un tablero de ajedrez, emitido en una pantalla de TV, en la que se alternan sucesivamente las cuadrículas en blanco y negro de modo que la luminancia permanece constante. La aparición en los años setenta de este tipo de estímulo mediante damero ha llevado a un abandono progresivo de los PVEF, que actualmente sólo se emplean en la clínica para pacientes con agudezas visuales inferiores a 0,10. Los registros obtenidos en los PVEP permiten obtener respuestas más estables que en los dos tipos anteriores de PVE y, por lo tanto, mejor interpretables, pero requieren una agudeza visual corregida superior a 0,10 y la cooperación del sujeto explorado. Si el paciente no fija voluntariamente la parte central del estímulo estructurado, tiene falta de atención o desenfoca voluntariamente la cuadrícula, los resultados no serán fiables. Por lo que los resultados obtenidos con PVEP deben interpretarse cuidadosamente en pacientes sospechosos de simulación o que no colaboren durante la prueba. Por lo tanto, los PVE <i>pattern reversal</i> son muy sensibles a las pérdidas de fijación y requieren la colaboración del paciente, mientras que los PVE tipo <i>onset/offset</i> o tipo <i>flash,</i> cuando están alterados son más indicativos de afección orgánica<sup>7</sup>. </span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Así, cuando un lesionado con una aparente disminución de agudeza visual postraumática presenta unos PVEP normales, la causa de esta disminución no es orgánica, sino funcional (histeria o simulación). Pero no ocurre lo contrario con unos PVEP patológicos o alterados en un ojo, que no indican necesariamente un origen orgánico de la disminución de visión. Debemos investigar el grado de cooperación del lesionado y correlacionar este resultado con el resto de los signos exploratorios, principalmente si estamos en un contexto medicolegal. En los casos de simulación, a diferencia de los de histeria, el papel del técnico que realiza la prueba controlando el grado de cooperación del paciente es particularmente importante<sup>3</sup>. Ante la sospecha de falta de cooperación, se ha propuesto como estrategia repetir los PVEP con estímulo binocular y realizar maniobras de distracción durante la prueba, con lo que podemos ver que desaparecen las alteraciones<sup>4</sup>.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">En los PVE con estímulo <i>flash</i> u <i>onset/offset,</i> sí debemos considerar su alteración o asimetría unilateral como indicativa de una alteración orgánica, pero en caso de que sean normales, no podemos sacar ninguna conclusión debido a su inespecificidad.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">En el lesionado que anteriormente hemos descrito, nos llamó poderosamente la atención la ausencia de defecto pupilar aferente relativo (DPAR) en el ojo derecho con una agudeza visual tan baja y un campo visual tan alterado. Estas graves secuelas podrían ser consecutivas a una neuritis óptica postraumática, pero una neuropatía óptica monocular independientemente de su origen es incompatible con una ausencia de DPAR en ese ojo<sup>8</sup>. También nos sorprendió el aspecto completamente normal del fondo de ojo, con una papila no excavada, de coloración normal, sin signos de atrofia papilar. En los casos de duda sobre el aspecto de la papila, actualmente contamos con una prueba complementaria muy sensible: la tomografía de coherencia óptica (OCT) de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) que, cuando es normal, nos permite descartar la afección de la vía óptica anterior.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Ante la incoherencia que encontramos entre estos hallazgos exploratorios de naturaleza objetiva y la alteración de los PVE que se reflejaba en los informes oftalmológicos que aportaba el lesionado, y que habían motivado el diagnóstico de "sospecha de posible neuritis óptica postraumática", nos planteamos la posibilidad de una ceguera de tipo funcional (histeria o simulación).</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Realizamos las pruebas clásicas de simulación, concretamente la "prueba de la vela", cuya realización está descrita en los textos clásicos sobre simulación en oftalmología<sup>9,10</sup>, y que esencialmente consiste en explorar los límites campimétricos mediante una vela o fuente de luz, poniendo en evidencia al simulador de una aparente amaurosis unilateral, que habitualmente ignora la extensión del área central de solapamiento de los campos visuales monoculares. A pesar de su sencillez, consideramos esta prueba muy útil, al ser patognomónica de simulación. También realizamos pruebas psicométricas de cribado de simulación, concretamente el SIMS (Inventario Sistematizado de Simulación de Síntomas)<sup>11</sup>, que aplicamos habitualmente en estos casos.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">El resultado de ambas pruebas confirmaron nuestras sospechas, por lo que solicitamos al servicio de oftalmología que realizó los PVE repetir la prueba usando estímulos no sujetos a condicionantes externos, que no precisan de la colaboración del paciente enfocando a la cuadrícula. Desafortunadamente, el hospital público no accedió a nuestra petición, pero la incomparecencia a juicio del lesionado, desistiendo de las acciones penales, nos induce a pensar que nuestras sospechas tenían fundamento.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Podríamos concluir que los PVE son una prueba complementaria muy útil en oftalmología ya que, cuando el registro es normal, descartan la afección de la vía óptica, pero los PVE que habitualmente se emplean en la práctica clínica son los PVEP (con estímulo damero), que pueden alterarlos voluntariamente los sujetos sanos. Por lo tanto, para dar valor a unos PVEP alterados, en casos con posibles repercusiones medicolegales, debemos tener la certeza de que han sido realizados por un examinador experimentado, que ha descartado falta de colaboración del lesionado. El perito médico debe conocer siempre el tipo de PVE que se ha realizado y saber que unos PVEP no descartan la simulación, mientras que si la técnica exploratoria ha sido PVE <i>flash</i> o PVE <i>onset/offset,</i> sí lo hacen.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Debemos tener muy presente que el resultado de los PVEP siempre debe ser interpretado en el contexto de la exploración clínica, que continúa siendo el método de elección y el estándar para desenmascarar al simulador<sup>12</sup>.</span></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><b><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Conflicto de intereses </span></b></div><div class="article_body article_body_full mod-texto" style="text-align: justify;"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</span></div><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"><hr /></span><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"> * Autor para correspondencia.<br />
<i>Correo electrónico:</i></span></span><a href="mailto:jamenendezdelucas@yahoo.es"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">jamenendezdelucas@yahoo.es</span></a><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"> (J.A. Menéndez de Lucas).</span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"> Recibido el 18 de marzo de 2011; <br />
aceptado el 2 de junio de 2011 </span><br />
<h2 class="titular03"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Bibliografía</span></h2><a href="http://www.blogger.com/" name="bib1" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>1.</strong> <i>Menéndez JA, Miró A.</i> Medicina del Trabajo Pericial y Forense. Madrid: Vision Net; 2008. p. 79-101 [citado 20 May 2011]. Disponible en: www.visionlibros.com.</span></span></div><a href="http://www.blogger.com/" name="bib2" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>2.</strong> <i>Jonquères M, Foels A.</i> Oftalmología. Discapacidad visual. En: Mélennec Valoración de las discapacidades y del daño corporal. Baremo Internacional de Invalideces. Barcelona: Masson; 1997. p. 97-130.</span></span></div><a href="http://www.blogger.com/" name="bib3" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>3.</strong> <i>Howard JE, Dorfman LJ.</i> Evoked potentials in hysteria and ma-lingering. J Clin Neurophysiol. 1986;3:39-49.</span></span></div><span class="bottom_links"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3949967&dopt=Abstract" target="_blank" title="Pubmed"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Pubmed</span></a></span><a href="http://www.blogger.com/" name="bib4" title=""></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>4.</strong> <i>Manresa MJ, Bonaventura I, Martínez I, Gómez L, Aguilar M.</i> Voluntary changes of visual evoked potentials in cases with hysteria and/or simulation. Rev Neurol. 1996;24:285-6.</span></span></div><span class="bottom_links"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8742390&dopt=Abstract" target="_blank" title="Pubmed"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Pubmed</span></a></span><a href="http://www.blogger.com/" name="bib5" title=""></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>5.</strong> <i>Griñó MC, Martinez O.</i> Potenciales visuales evocados: actualización [citado 20 May 2011]. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/np_ao_1994_4_4_015.htm.</span></span></div><a href="http://www.blogger.com/" name="bib6" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>6.</strong> <i>Catalá J, Castany M.</i> Pruebas electrofisiológicas: manual de Instrucciones. Monografias Thea Innovación, n.o 41 [citado 20 May 2011]. Disponible en http://www.laboratoriosthea.com/publicaciones/thea-informacion.</span></span></div><a href="http://www.blogger.com/" name="bib7" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>7.</strong> <i>Holder GE.</i> The Pattern electroretinogram. En: Fishman GA, Birch DG, Holder GE, Brigell MG, editores. Electrophysiologic Testing in disorders of the retina, optic nerve and visual pathway. 2.a ed. Ophthalmology monograph 2. San Francisco: The Foundation of the American Academy of Ophthalmology; 2001.</span></span></div><a href="http://www.blogger.com/" name="bib8" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>8.</strong> <i>Rebolleda G, Muñoz FJ.</i> Protocolos en neuro-oftalmología. Madrid: Sociedad Española de Oftalmología; 2010. p. 185-94.</span></span></div><a href="http://www.blogger.com/" name="bib9" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>9.</strong> <i>Esteban de Antonio M.</i> La simulación en Ergoftalmología. Madrid: CAPTA; 1986. p. 127-51.</span></span></div><a href="http://www.blogger.com/" name="bib10" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>10.</strong> <i>Gallego I, Zarco D, Rodriguez V.</i> Simulación y disimulación en oftalmología. Técnicas ambulatorias de diagnóstico. Barcelona: Glosa; 2005. p. 35-52.</span></span></div><a href="http://www.blogger.com/" name="bib11" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>11.</strong> <i>Windows MR, Smith GP, González Ordi H, Santamaría Fernández P.</i> SIMS, Inventario estructurado de simulación de síntomas. Tea ediciones [citado 20 May 2011]. Disponible en http:// www.teaediciones.com/teaasp/buscador.asp?idGama=336.</span></span></div><a href="http://www.blogger.com/" name="bib12" title=""><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></a><br />
<div><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><strong>12.</strong> <i>Gundogan FC, Sobaci G, Bayer A.</i> Pattern visual evoked potentials in the assessment of visual acuity in malingering. Ophthalmology. 2007;114:2332-7.</span></span></div><span class="bottom_links"><a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=17618689&dopt=Abstract" target="_blank" title="Pubmed"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Pubmed</span></a></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3;"><br />
<span style="color: black;"> </span></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3;"><br />
<span style="color: black;"> </span></span><br />
<div class="clear-block block block-views" id="block-views-article-block_4"><div class="content"><div class="view view-article view-id-article view-display-id-block_4 view-dom-id-4"><div class="view-content"><div class="views-row-1 views-row-first views-row-last"><div class="phpcode"><div class="mod-texto"><div class="pb10"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;"></span></div><span id="d5249b77fa2a0e413a4922e0a801d92c"><span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;">Menéndez de Lucas, José Antonio<sup>a</sup>; <span id="1b89cb73f222166e21dad61b57c97e0e">Luque Mialdea, Francisco<sup>b</sup>; <span id="6dc22044285bbeaf9ca67ca769fd9a99">Molina Seoane, Verónica<sup>b</sup></span></span></span></span></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><sup>a</sup>Sección de Oftalmología, Clínica Médico Forense de Madrid, Madrid, España</span></span><br />
<span style="background-color: #f3f3f3;"><span style="color: black;"><sup>b</sup>Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Montepríncipe, Madrid, España</span><a href="http://www.blogger.com/post-create.g?blogID=1866208115850731821#d5249b77fa2a0e413a4922e0a801d92c" title="Menéndez de Lucas, José Antonio"><span style="background-color: #f3f3f3; color: black;">Menéndez de </span></a></span></div></div></div></div></div></div></div><div id="widditFloatingSettings" style="bottom: 0px; cursor: pointer; display: none; height: 26px; left: 0px; padding-left: 10px; position: fixed !important; width: 50px; z-index: 9999999;"><img alt="Change Settings" border="0" onclick="javascript:predictad_show_partner_settings(0,4);" src="http://cdn1.predictad.com/images/icons/settings.gif" title="Change Settings" /></div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-32108702798494693462012-01-15T03:56:00.000-08:002012-01-15T03:56:20.419-08:00A propósito de la Violación<strong><span style="font-size: large;"></span></strong><br />
Comunicación a la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires.<br />
CIDIF 13.11.2005<br />
<br />
Por <strong>Mariano N. Castex</strong><br />
<br />
<div style="text-align: justify;">El tema sacude nuestro medio y el mismo debe ser tomado con cautela para no caer a través de los mass media y la consiguiente resonancia social en un factor innecesario de alarma o, lo que es peor, en motivo de exaltación histérica popular para denostar una institución esencial a la democracia republicana, como lo es la Justicia.</div><div style="text-align: justify;"> La violación es especie delictual que juntamente con la pedofilia, el exhibicionismo y el incesto integran la constelación genérica que se caracteriza por la agresión sexual, tema este que impera desgraciadamente en los tribunales de los países del primer mundo y en proceso de desarrollo, debido principalmente a su repercusión en el psiquismo de la víctima, su frecuencia, la reincidencia y la calidad de las víctimas. En países como Francia se consideraba en 2002 que el 20% de la población carcelaria estaba constituida por agresores sexuales, porcentual estimado sobre una población de institucionalizados de 51.961 –a 31 de diciembre de 1998-. Por otra parte casi la mitad de los juicios penales en trámite lo eran debido a crímenes sexuales, correspondiendo cerca de un 50% de estos últimos a delitos cometidos en medio intrafamiliar por un integrante o allegado al mismo.</div><div style="text-align: justify;"> La misma fuente gala, con excepción de los trastornos de personalidad, de la mono o politoxicofilia, no pareciera hallar diferencias estadísticas entre población normal y población psiquiátricamente enferma. En tal sentido sería por ende incorrecto atribuir a enfermos psiquiátricos bajo atención profesional una mayor proclividad hacia la comisión de tales tipos de delito. Siendo además cierto que las pruebas psicodiagnósticas, sean estas cuestionarios o proyectivas, no ofrecen garantía alguna para distinguir entre un agresor sexual y quien no lo es, por más que en medios como el nuestro, no pocos magistrados presionen en procura de ello, a la vez que forenses y peritos de parte manipulen resultados en procura de sus respectivas posiciones, olvidándose de señalar al tribunal investigador que no existe una perfil psicológico específico para un agresor sexual.</div><div style="text-align: justify;"> Estadísticas obtenidas en USA evidencian que sobre 100 casos de agresión sexual, el hombre es autor de 90, estando los adolescentes más y más implicados en la comisión de tales injustos, sobre todo cuanto se trata de violaciones grupales. La misma fuente estima que el 25% de las violaciones y entre el 40 y el 50% de otras agresiones sexuales son cometidos sobre niños, correspondiendo a las mujeres adultas víctimas de agresión sexual por un adolescente entre el 20 y el 30% restante.</div><div style="text-align: justify;"> Empero, en lo que respecta a la violación, como principio válido inicial, baste afirmar que un violador, más aún uno serial, no es una persona psíquicamente normal.</div><div style="text-align: justify;"> En 1979 autores como Groth delinean nuevas tipologías partiendo del método estadístico aplicado a los violadores tomados bajo custodia, en procura de identificar grupos de sujetos homogéneos, facilitando de tal modo una mejor comprensión de sus perfiles psicopsiquiátricos y asegurar de tal manera una mejor prevención contra la comisión de tales injustos. En tales clasificaciones factores como el alcoholismo, la toxicofilia, la psicosis, los trastornos orgánicos o la deficiencia mental, no aparecen como criterios de clasificación sino como factores que pueden influenciar sobre una conducta capaz de producir una violación. También se tiene en cuenta que modernas estadísticas señalan que solo un 10% de los violadores reúnen caracteres que permitan hablar en ellos de sadismo sexual, entendido ello en que la única fuente de excitación sexual en el agresor sea el sufrimiento de la víctima.</div><div style="text-align: justify;"> Knight, en 1990, distingue así cuatro grandes grupos de violadores:</div><div style="text-align: justify;"> > los oportunistas (los más indiferenciados con la normalidad y más afines con las personalidades antisociales)<br />
> los iracundos (altamente conflictuados psicopsiquiátricamente hablando)<br />
> los motivados sexualmente y<br />
> los motivados vindicativos.</div><div style="text-align: justify;"> Empero, tal vez la clasificación tipológica más actualizada sea la que en lengua gala citan Bénézech y colaboradores, en donde se distinguen aquellos que:</div><div style="text-align: justify;"> > buscan compensación o reaseguro a su propia inseguridad (power reassurance rape);<br />
> procuran afirmarse en un sentimiento de dominación (power assertive rape);<br />
> se dejan arrastrar por la pasión de la ira, la cólera o la venganza (anger retaliatory rape) y finalmente<br />
> se dejan arrastrar por un imaginario erótico violento de índole claramente sádico (anger excitation rape).</div><div style="text-align: justify;"> En lo primeros rige la duda sobre la propia virilidad y sus conductas son menos agresivas, más suaves, tendiendo siempre a tranquilizar a su víctima.</div><div style="text-align: justify;"> En los segundo hallamos por lo general, seres con inserción social satisfactoria, egocéntricos con una autoimagen anclada en la imagen de su propia "virilidad". Para ellos existe el derecho a imponerse a través de una agresión sexual en la víctima, como expresión de la dominancia y la superioridad masculina. Esto sujetos utilizan la violencia a efectos de aumentar la resistencia de la víctima, constituyendo este juego de dominio y sojuzgamiento con humillación, objeto de sus fantasmas sexuales.</div><div style="text-align: justify;"> En cuanto a quienes actúan arrastrados por la ira o la cólera, la agresión es brutal, impulsiva y espontánea, procurándose degradar y destruir a la víctima, por lo general no elegida sino al azar, como receptáculo del odio y el resentimiento que el violador siente hacia la mujer, receptáculo de sus pulsiones agresivas.</div><div style="text-align: justify;"> Finalmente, en lo que hace a la dimensión sádica, agrupa esta a los tipos de violación más agresivos y perversos, en donde las conductas se encuentran planificadas, siendo objeto de un ritual prolongado con erotización del maltrato infringido a la víctima. En las mismas se alían en consecuencia, el acto sexual con la extremada violencia. En base a la fantasía del agresor, se selecciona a la víctima, a los instrumentos de tortura, y se delinea una conducta en donde impera tanto la violencia corporal como psíquica. Se amedrenta y se aterroriza en procura de despertar en la sometida un sentimiento de desesperanza absoluta. Finalmente se puede ejecutar a esta última, para evitar el ser descubierto, y hasta guardar trofeos en memoria de tales hechos.</div><div style="text-align: justify;"> En cuanto a la reincidencia de estas conductas todas, autores europeos refieren un porcentual de entre un 20 a un 30% para aquellos violadores adultos con ingesta etílica desordenada inmediatamente antes del hecho o que hubieren cometido otros delitos con anterioridad en donde imperaba la violencia física. También aumenta la probabilidad de recidiva en la comisión de injustos similares, cuando se reiteran los delitos sexuales, o co existen antecedentes de comportamientos violentos previos o de períodos de encarcelamiento con los sometimientos habituales en instituciones supuestamente reeducativos como lo carcelarios o algunos institutos de minoridad.</div><div style="text-align: justify;"> Cabe acotar que, a poco que se analice esta tipología, toda ella agrupa en su seno a enfermos psíquicos, entendiéndose como tales a todos aquellos sujetos que requieren de una asistencia profesional por hallarse desbalanceados en sus funciones superiores, esencialmente afectivas, aún cuando lo cognitivo se encuentre indemne.</div><div style="text-align: justify;"> En el fondo siempre subyacen en todo violador, aún cuando sólo pueda inferirse ello, mecanismos que remiten a perturbaciones psico neuro endocrinas, que hoy en día señalan a gritos los exploradores de las modernas neurociencias contemporáneas, aún cuando no se desee escucharlos en no pocos tribunales del mundo. Para estos, en efecto, como los cultores de la doctrina de la creación opuestos al evolucionismo, todo violador es un psicópata cuya "maldad intrínseca se cura con encierro".</div><div style="text-align: justify;"> En cambio, para el suscrito, en quienes se acredita una conducta de violación y con frecuencia reiterada, se impone, en la medida de lo posible, un serio y riguroso tratamiento re educativo y a la vez preventivo, que no se limite a una mera declaración.</div><div style="text-align: justify;"> Todo ello no quita también el señalar que es en los niveles primarios y secundarios educativos, en donde se debe efectuar la mejor profilaxis y prevención a través de una educación sexual sana, con participación de los adultos padres y –sobre todo- en el seguimiento de los educandos con especialistas como los psicopedagogos, los psicólogos, los profesionales de la medicina y hasta las expertas en asistencia social, absolutamente indispensables estas últimas ya que suelen alcanzar medios y niveles sociales, donde otros profesionales no ingresan en absoluto.</div><div style="text-align: justify;"> No se podría terminar sin hacer hincapié una vez más en la importancia que en este rol formativo ciudadano tienen los medios, papel en donde debe predominar una información objetiva incluso sobre el mundo del quehacer del derecho, pilar esencial para una democracia.</div><br />
<hr />Mariano N. Castex Doctor en Medicina y en Derecho Canónico Profesor en el Dto. de Derecho Penal (UBA)Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-1866208115850731821.post-74148659977950417002011-12-31T04:59:00.000-08:002012-01-15T03:40:35.162-08:00CURRICULUM VITAE DEL DR JULIO ARIEL GROIS<div align="center" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: center;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><u><span style="font-size: 16pt;">CURRICULUM VITAE<o:p></o:p></span></u></i></b></div><br />
<div align="center" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; text-align: center;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><u><span style="font-size: 16pt;"><o:p><span style="text-decoration: none;"> </span></o:p></span></u></i></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><u><span style="font-size: 16pt;">PROF. DR.JULIO ARIEL GROIS MUNBLATT<o:p></o:p></span></u></i></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><u><span style="font-size: 14pt;">Datos Personales:<o:p></o:p></span></u></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><span style="font-size: 14pt;">Nacionalidad: <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Argentino</b><o:p></o:p></span><br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style="font-size: 14pt;">Profesión: <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Médico- Docente Universitario<o:p></o:p></b></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span lang="FR" style="font-size: 14pt; mso-ansi-language: FR;">Mail: <o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; mso-ansi-language: EN-US;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span></span><span style="font-size: 14pt;"><a href="mailto:itb.jagrois@gmail.com"><span lang="EN-US" style="mso-ansi-language: EN-US;"><span style="color: blue;">itb.jagrois@gmail.com</span></span></a><o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style="font-size: 14pt;"><span style="mso-spacerun: yes;"> </span><a href="mailto:asesoramiento.legal.mala.praxis@gmail.com"><span style="color: blue;">asesoramiento.legal.mala.praxis@gmail.com</span></a> <o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span lang="EN-US" style="font-size: 14pt; mso-ansi-language: EN-US;">-Títulos:<o:p></o:p></span></i></b><br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
<span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;"> ·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Médico-Universidad Nacional de Buenos Aires-1994-.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l1 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Médico Legista-Colegio de Peritos Médicos Legistas de <st1:personname productid="la Capital Federal-1997" w:st="on"><st1:personname productid="la Capital" w:st="on">la Capital</st1:personname> Federal-1997</st1:personname>-.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l1 level1 lfo4; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes. Universidad Nacional de Buenos Aires-2004-.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-size: 14pt;">-Antecedentes Académicos:<o:p></o:p></span></i></b><br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-size: 14pt;"><o:p> </o:p></span></i><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ex Becario. Facultad de Medicina.-1989-.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l6 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ex Becario. Hospital Ramos Mejía. Centro de Referencias de Epilepsia. Servicio de Neurología-1992-.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l6 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ex Alumno. Carrera de Odontología. Universidad Nacional de Buenos Aires.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l6 level1 lfo5; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Docente Universitario.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-size: 14pt;">-Actividades de Post-Grado:<o:p></o:p></span></i></b><br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style="font-size: 14pt;"><o:p> </o:p></span><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ex Residente. Servicio de Neurología. Hospital Militar Central.-1995- Buenos Aires.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l3 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ex Concurrente. Servicio de Neurología. Hospital Israelita.-1996- Buenos Aires.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l3 level1 lfo6; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ex Concurrente. Servicio de Diagnóstico por Imágenes.Hospital General de Agudos J. M. Ramos Mejía.-2003- Buenos Aires.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Actividades Docentes:<o:p></o:p></span></i></b><br />
<br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><span style="font-size: 14pt;"><o:p> </o:p></span><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;"><span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Docente. Universidad de Buenos Aires</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Cátedra de Diagnóstico por Imágenes. Facultad de Medicina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l5 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Docente.</span></b><span style="font-size: 14pt;"> Curso Superior de Técnicos en Tomografía Computada. <b style="mso-bidi-font-weight: normal;">Cruz Roja Argentina</b>. Sede Central.-2001-.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l5 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Prof. Dr. Encargado de Enseñanza. </span></b><span style="font-size: 14pt;">Licenciatura en Obstetricia. Facultad de Medicina. U.B.A.<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><o:p></o:p></b></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l5 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Docente Invitado. </span></b><span style="font-size: 14pt;">Universidad del Salvador. Facultad de Medicina. <b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><o:p></o:p></b></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l5 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Docente Invitado. </span></b><span style="font-size: 14pt;">Universidad Abierta Interamericana. Facultad de Medicina.<b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><o:p></o:p></b></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l5 level1 lfo7; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Cátedra dictada para las siguientes unidades académicas de pre-grado:<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l5 level3 lfo7; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Hospital Ramón Carrillo.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l5 level3 lfo7; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Hospital Ramos Mejía.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l5 level3 lfo7; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Hospital Santojanni.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l5 level3 lfo7; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Hospital Julio Méndez.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l5 level3 lfo7; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Hospital de <st1:personname productid="la Polic■a Federal" w:st="on"><st1:personname productid="la Polic■a" w:st="on">la Policía</st1:personname> Federal</st1:personname> Argentina Churruca.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l5 level3 lfo7; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Hospital Alvarez.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l5 level3 lfo7; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Hospital de Clínicas José de San Martín.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-size: 14pt;">-Actividades y áreas de trabajo desarrolladas:<o:p></o:p></span></i></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ecografía general.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ecografía transfontanelar.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ecografía de partes blandas, cadera neonatal y transvaginal.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Ecodoppler fetal y obstétrico.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Tomografía computada axial y helicoidal.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Densitometría ósea.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Estudios radiológicos simples y contrastados.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Estudios de mamográficos.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Emergencias médicas móviles.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Traslado larga distancia y cobertura de eventos.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Docente Universitario. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Buenos Aires.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Medicina Legal.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Perito Médico Legista de los Tribunales Nacionales de <st1:personname productid="la Ciudad" w:st="on">la Ciudad</st1:personname> de Buenos Aires.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 72pt; mso-list: l0 level2 lfo8; tab-stops: list 72.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: "Courier New"; font-size: 14pt; mso-fareast-font-family: "Courier New";"><span style="mso-list: Ignore;">o<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Fueros:<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l0 level3 lfo8; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Civil<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l0 level3 lfo8; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Laboral<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l0 level3 lfo8; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Penal<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 108pt; mso-list: l0 level3 lfo8; tab-stops: list 108.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Wingdings; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Wingdings; mso-fareast-font-family: Wingdings;"><span style="mso-list: Ignore;">§<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Comercial<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Instructor de Primeros Auxilios Servicio Penitenciario Federal Argentino.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Instructor de Primeros Auxilios Curso para Instructores de Tiro Polígono Militar de Campo de Mayo. Buenos Aires. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l0 level1 lfo8; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><span style="font-size: 14pt;">Instructor de Primeros Auxilios aplicados al Tiro. Grupo de Acción Rápida (GAR). Servicio Penitenciario Federal (C.P.F. 1).<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 18pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><u><span style="font-size: 14pt;">Experiencia:<o:p></o:p></span></u></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-size: 14pt;">-Diagnóstico por Imágenes:<o:p></o:p></span></i></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Jefe de Radiodiagnóstico</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Servicio Penitenciario Federal. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico de Planta. Radiología simple</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Polo Sanitario de la localidad de Malvinas Argentinas. Dr. Darakgian. Provincia de Buenos Aires. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Ecografista Intervencionista y Doppler Obstétrico</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Sanatorio Sarmiento. San Miguel. Pcia. De Buenos Aires. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Densitometría Ósea</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Sanatorio Sarmiento. San Miguel.. -2003-.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Tomografista Suplente</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Sanatorio Sarmiento. San Miguel.-2003-.</span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Imagenología Intervencionista</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Sanatorio San Cayetano-2002 -2005- Dr. Rizutti. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Ecografista y Tomografista de Planta</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Sanatorio San Cayetano-2002-2005-.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Ecografista Suplente</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Instituto Dávila. -2000-2001- Buenos Aires. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Ecografista, Tomografista y Estudios Contrastados</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Hospital San Juan de Dios.-2000-2004. Localidad de Ramos Mejía. Pcia de Buenos Aires. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Tomografista de Guardia</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Clínica Constituyentes. Localidad de Morón.-2000-2001- Pcia. de Buenos Aires. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Tomografista de Guardia</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Instituto de Diagnóstico Di Rienzo. -2000-2001. Buenos Aires. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l2 level1 lfo1; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico de Guardia</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Servicio Diagnóstico por Imágenes. Hospital Ramos Mejía. Bs. As. 2007-8.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-size: 14pt;">-Medicina Legal:<o:p></o:p></span></i></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 35.25pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico Perito Legista de Oficio. </span></b><span style="font-size: 14pt;">Tribunales Nacionales de <st1:personname productid="la Capital Federal." w:st="on"><st1:personname productid="la Capital" w:st="on">la Capital</st1:personname> Federal.</st1:personname>Bs. As. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 35.25pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico Perito de Parte.<o:p></o:p></span></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 35.25pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Docente de Medicina Legal. </span></b><span style="font-size: 14pt;">Curso de Instructores de Tiro. G.A.R. Servicio Penitenciario Federal.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 35.25pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Docente de Medicina Legal y Primeros Auxilios. </span></b><span style="font-size: 14pt;">Curso de Instructores de Tiro. Polígono Militar de Campo de Mayo.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-size: 14pt;">-<u>Emergentología y Clínica Medica:<o:p></o:p></u></span></i></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico del Servicio Penitenciario Federal Argentino</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Escalafón Profesional, Subescalafón Sanidad. Complejo Penitenciario Federal 1, Localidad de Ezeiza. Pcia. de Buenos Aires. 2003-2006.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico Unidad de Terapia Intensiva Móvil (UTIM</span></b><span style="font-size: 14pt;">). Paramedic Emergencias. Soc. Anónima. Buenos Aires. Argentina.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico UTIM. Presidencia de <st1:personname productid="la Naci�n. Dr." w:st="on"><st1:personname productid="la Naci�n." w:st="on">la Nación<span style="font-weight: normal;">.</span></st1:personname><span style="font-weight: normal;"> Dr.</span></st1:personname><span style="font-weight: normal;"> Carlos Saúl Menem. Quinta Presidencial de Olivos.<o:p></o:p></span></span></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico UTIM</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Urge Emergencias Soc. Anónima.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico UTIM. y Traslados Larga Distancia</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Clinicard Soc. Anónima.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico UTIM</span></b><span style="font-size: 14pt;">. 24 Horas Emergencias. <o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico de Guardia y Piso</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Sanatorio Universitario Privado. Ciudad de Buenos Aires.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico de Guardia y Piso</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Sanatorio Lanús. Pcia de Buenos Aires.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico de UTIM</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Ayuda Médica Soc. Anónima. Buenos Aires.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 36pt; mso-list: l4 level1 lfo2; tab-stops: list 36.0pt; text-indent: -18pt;"><span style="font-family: Symbol; font-size: 14pt; mso-bidi-font-family: Symbol; mso-fareast-font-family: Symbol;"><span style="mso-list: Ignore;">·<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico de UTIM</span></b><span style="font-size: 14pt;">. Vittal Emergencias. Buenos Aires. 2008.<o:p></o:p></span></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><i style="mso-bidi-font-style: normal;"><span style="font-size: 14pt;">-Especializaciones:<o:p></o:p></span></i></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 39pt; mso-list: l7 level1 lfo3; tab-stops: list 39.0pt; text-indent: -18pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;"><span style="mso-list: Ignore;">1.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico.<o:p></o:p></span></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 39pt; mso-list: l7 level1 lfo3; tab-stops: list 39.0pt; text-indent: -18pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;"><span style="mso-list: Ignore;">2.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico del Servicio Penitenciario Federal Argentino.<o:p></o:p></span></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 39pt; mso-list: l7 level1 lfo3; tab-stops: list 39.0pt; text-indent: -18pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;"><span style="mso-list: Ignore;">3.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Especialista Universitario en Medicina Legal.<o:p></o:p></span></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 39pt; mso-list: l7 level1 lfo3; tab-stops: list 39.0pt; text-indent: -18pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;"><span style="mso-list: Ignore;">4.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Especialista Universitario en Diagnóstico por Imágenes. Universidad Nacional de Buenos Aires.<o:p></o:p></span></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 39pt; mso-list: l7 level1 lfo3; tab-stops: list 39.0pt; text-indent: -18pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;"><span style="mso-list: Ignore;">5.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Docente de <st1:personname productid="la C£tedra" w:st="on">la Cátedra</st1:personname> de Diagnóstico por Imágenes. Universidad Nacional de Buenos Aires.-2002-2005.<o:p></o:p></span></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 39pt; mso-list: l7 level1 lfo3; tab-stops: list 39.0pt; text-indent: -18pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;"><span style="mso-list: Ignore;">6.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Prof. Dr. Encargado de Enseñanza Tecnología Apropiada en el Diagnóstico Ecográfico. Licenciatura en Obstetricia, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Buenos Aires.-2003-2004.<o:p></o:p></span></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 39pt; mso-list: l7 level1 lfo3; tab-stops: list 39.0pt; text-indent: -18pt;"><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;"><span style="mso-list: Ignore;">7.<span style="font-size-adjust: none; font-stretch: normal; font: 7pt/normal "Times New Roman";"> </span></span></span></b><b style="mso-bidi-font-weight: normal;"><span style="font-size: 14pt;">Médico Consultor Jurídico en Temas de Mala Praxis/Negligencia Médica.<o:p></o:p></span></b></div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 18pt;"><br />
</div><div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 247.8pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt 247.8pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;"><br />
</div>Dr. JULIO ARIEL GROIS MUNBLATThttp://www.blogger.com/profile/04830100243867760645noreply@blogger.com0